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格拉塞:现实疗法之操作方法

格拉塞:现实疗法之操作方法

点击数: 更新时间:2013-9-25 12:43:17          ★★★

乐赢娱乐_乐赢娱乐平台_乐赢娱乐注册【官网】 www.gdxinchun.com 思考题:”
1:格拉塞医生认为,”虽然我认为我们可能是过去的产品,但不是过去的牺牲者,除非我们这样选择.以这种方式接近来访者可以大大缩短治疗时间,因为可以迅速达到问题核心”你对这一观点有什么看法?
2. 格拉塞医生认为,“我们选择的所有无效行为――神经质、心身疾病、精神病――是自我破坏的,常常是疯狂的企图来改善当前的关系,或寻找一个更好的关系?!蹦愣哉庖还鄣阌惺裁聪敕??
3.对于现实疗法是一种把治疗师的价值观加之求助者身上的实践,你是否有些担心?你把这看作是格拉塞对个案的处理方式么?

 


 现实疗法之操作方法
类型:流派介绍 作者:转载
(一)治疗目标

  协助当事人找出更有效的方法,以满足其归属、权力、自由、快乐等需求,是现实治疗的总目标。格拉塞强调咨询中包含帮助当事人学习各种方法,重新取得对生活的控制权,并过更令人满意的生活。这包括面质当事人去评估自己正在做些什么、想些什么及感觉到什么,并思考是否有更好的方式能使这些行为令自己满意。

  现实治疗法会探讨当事人的意识里想些什么,进而增进其察觉能力。当当事人察觉到他正使用无效的行为控制其生活世界时,他就会更开放地选择学习多种不同的行为方式。现实治疗法与许多理论不同之处在于,它强调要教导更有效的方法,使当事人能处理其生活。现实治疗法的核心在于协助当事人评估自己的欲望是否实际,以及行为是否对欲望的满足有帮助。首先当事人须探讨自己正在进行的行为是否能满足自己的欲望,接着再探讨有哪些行为需要改变,当事人做完自我评估后,咨询员才协助他拟定一项改变计划,并付诸行动。格拉塞认为人们只能控制自己的行为,既然我们无法控制其他人的行为,因此要控制我们的生活只能通过「我们」的行动。

(二)治疗者的功能与角色

  治疗者的工作在于与当事人建立融洽的关系,为后续的咨询历程奠定基础。咨询员的功能有如教师,包括在治疗中要积极带动、协助当事人撰写特定的行动计划,提供行为的选择,并教导对方学会控制理论。

  治疗者会以现实治疗法的基本问题去挑战当事人思考:“你现在选择要去做的这些事,能够使你得到你想要的吗?”如果当事人的答案是否定的,那么治疗者就可提供一些替代方案供当事人选择。同时,咨询员也会教导当事人去为自己所选择的行为负责,并创造出成功认同。咨询员的功能如下:
  •为治疗树立结构与界限。
  •以关怀和尊重为基础建立彼此的信任关系。
  •强调那些能引导对方走向成功的自身优点与潜能。
  •积极讨论当事人目前的行为,驳斥其为不负责任的无效行为找借口。
  •促使对方去评估实际可满足的欲望。
  •指导当事人撰写明确的行为改变计划并切实执行。
  •协助当事人找寻满足其需求的途径,并且即使对方感到灰心也不轻易放弃。

(三)当事人在治疗中的经验

  前来接受咨询的当事人,通常都会以无效的方式表现其行为。他们的行为都是为了满足他们的需求,但是却达不到他们所要的效果。因此,寻求咨询协助而有满腹委屈的当事人,他们的行为是为了缩短他们希望什么以及他们只拥有什么之间的差距。


  在研习会上,格拉塞常举的案例是:一位名叫梅维(Melvyn)的男子,在妻子弃他而去后,决定自己要开始“沮丧”。他不去工作、睡不着觉,只想知道如何才能挽回太太。他的注意力都专注在妻子身上,却不去了解有那些方法可以改变他的不幸。由于生活失去平衡,他正努力夺回对生活的控制权。


  从现实治疗法的观点来看,梅维正选择使用沮丧这个招数,想借此控制太太,做他所愿见的事。对他而言,选择沮丧是他处理此事的最佳方法。他只将焦点放在综合行为中的一个要素,即感觉自己很不幸。依据现实治疗法的方法,乃期望当事人去处理其综合行为,不过此时的焦点应放在他正在做些什么(行动)上。经过治疗者的协助,他可选择某些更有效的行动及思考方式。从梅维的情况来看,他较能够控制其行动与思考(前二轮),而非其感觉与生理反应(后二轮)。如果梅维学习驾驶前二轮而往不同的方向驶去,他将会发现不愉快的情绪与不舒服的生理反应随即会消失。

(四)治疗关系

  治疗要具有疗效,咨询员与当事人之间应建立起融洽的关系。当事人须知道咨询员很关心他,一方面接纳他,一方面会协助他在现实世界中满足需求,现实治疗法强调了解与支持的治疗关系,其中一个重要的因素是咨询员应乐于发展出个人的治疗风格,而真诚与令人轻松的治疗风格正是发挥治疗功能的关键。

  为了建立良好的关系,咨询员必须有一些特定的个人特质,包括:亲切、了解、接纳、关心、尊重、开放及接受别人的挑战。欲建立此种善意与治疗上的友谊关系,倾听对方说话是最好的方法之一。此外,亦可借助谈论与当事人有关的话题而促进彼此信任关系。建立起信任关系之后,咨询员便能根据事实及当事人“目前”的行为后果面质当事人。

(五)现实治疗法的实践

  现实疗法的实践,最能够以咨询循环(cycle of counseling)来了解,而构成的要素有两项即:咨询环境,以及引导行为改变的特定程序。此时咨询的艺术在于重复交织这两项要素,引导当事人评价其生活,并促使其朝更有效的方向移动。

  如何将这两个构成要素混合在咨询程序中?如先前所述,咨询循环的开始是建立一个良好的治疗关系。接着,首先探索当事人的欲望及知觉情形,进而探讨其综合行为,并自我评价目前需求满足的有效性如何。如果当事人决定尝试新的行为,就诱导对方拟定行为改变计划,并承诺去执行。在此过程中,咨询员不接受当事人事后未依计划执行所找的任何借口,亦不批评或放弃他。咨询循环包括追踪当事人的行为改善了多少,以及在需要时提供更进一步的咨询。

  下面将讨论的几个概念看似单纯,但若要转为实际的治疗实践,则须具有相当的技能与创造力。虽然合格的现实治疗法咨询员掌握某种同样的原理,但在应用时,往往因个人的风格与特质差异而每每不同。正由于这些原理在应用时是以一步接一步的方式进行,所以这些步骤不应视为彼此分开与固定不变的。格拉塞强调,实施现实治疗法在依循一步接一步的程序或食谱式的炮制过程中有很高的艺术成分。他也提到,大约需用二年的时间才能看清现实治疗法的世界,及了解其控制理论。

  1、咨询环境

 ?。?)建立治疗关系

  一开始,咨询员应创造一种支持性的环境,使当事人在此环境下开始做生活上的改变。为创造这一治疗气氛,咨询员必须要融入当事人的生活中,并建立融洽的关系。经由倾听对方的故事及有技巧地发问可培养此种关系。营造融洽的关系最有效的方法之一是探索当事人内心中的”影像”,及其个体的需求与知觉。

 ?。?)咨询员促进当事人改变原有的态度与行为

   咨询员的注意力会一直放在当事人现在正在做些什么上面,并避免去讨论当事人的感觉与生理反应,仿佛这两者与其总合行为是分开的。咨询员应帮助当事人了解现在的感觉与其行为及想法之间的系统关联性。虽然现实治疗法的重心放在当事人的行为与想法上(车子的前二轮),但不排斥谈论感觉着是否已满足需求。


  咨询员会去引导当事人重视为其综合行为负责的价值观,因此,他们拒绝当事人不负责行为的任何借口。假如当事人未执行已商定的行为改变计划,咨询员可能再协助当事人重新的检查计划,但却坚持拒绝接受当事人的各种借口。治疗者会让当事人了解到借口只是一种自我欺骗的方式,虽然暂时安逸,但最终将导致失败,并形成失败认同。借着拒绝接受借口,咨询员所灌输的信念是当事人有能力重新控制其生活。

  现实治疗法认为,惩罚并不是改变行为的有效方法。此原则特别适用于亲子关系及管理上。咨询员会避免进行惩罚对方,包括避免对其失败施以惩戒及负面的批评。在未受到惩罚的情况下,当事人会学会接受自己行为的“合理后果”。借着不批评对方、拒绝接受借口、不做判断等,咨询员的立场是询问当事人是否真正有意改变。

  即使在整个历程中,当事人根本不遵守诺言去改变行为,咨询员仍不可轻言放弃,也即要坚持相信对方有能力去过更负责任的生活。如果咨询员放弃,就会强化当事人原先认为没有人会真正关心他的信念。持有失败认同的人们“期望”着别人放弃他。对于这一类的当事人,如果咨询员再认为他们是无法改变、没有希望的人,那么就很少能再获得帮助他们的机会。

  2、引导改变的历程:「WDEP」系统

  根据格拉塞的说法,导致人们改变的历程有两个条件:其一,知道自己目前的行为无法获得自己想要的东西;其二,认定自己可以做其他行为的选择,而这些行为较能够获得自己想要的东西。


  格拉塞以「WDEP」来说明现实治疗实践中的主要作法,其中各个英文字母各代表一组作法W=欲望;D=方向与目前的行为;E=评估;P=规划与承诺。分别说明如下:

 ?。?)欲望(探索当事人的欲望、需求与知觉)
“你想要得到什么?”治疗者会通过有技巧的询问,鼓励当事人确认、界定及重新检查自己希望如何满足其需求。咨询员会探索其内在的“影像”,以及探讨各种可促使其对外在世界的知觉能接近其内在世界的行为方式。

  现实治疗法的技巧包括在咨询中只有接纳、没有批评,当事人在此特殊环境下愿意袒露其心声。咨询员会协助当事人探索生活中的各个层面,并了解自己希望从家庭、朋友、工作中以及咨询员与自己那里得到些什么。探索当事人的欲望、需求及知觉情形,是整个咨询历程持续不断的工作,因为当事人内心世界的欲望影像会有所变化。下列问题能协助咨询员探索当事人的欲望:
  •假如你已经是一个你想成为的人,那么你是一个怎样的人?
  •假如你已拥有你所想要的,它们是什么?
  •如果你的欲望与家人的欲望一致,你的家庭会怎样?
  •假如你以自己期望的方式生活着,你会做些什么?
  •你似乎无法从生活中获得的东西是什么?
  •什么事情阻止你进行你想要的改变?

  当事人探索其内心世界之后,咨询员就会要求他正视自己目前的行为,以探索其现在所做的一切是否能使他得到自己想要的。

 ?。?)方向与目前的行为
  现实治疗法强调当事人目前的行为,也会探讨其对目前行为具有影响力的过去事件。这种对于现在的重视,可从治疗者经常发问“你现在正在做什么?”而看出。即使问题可能源于过去,当事人也必须在现在学习更好的方法去处理,以便得到自己想要的。格拉塞认为,不论当事人过去如何挫败,当事人与治疗者均已无法改变,现在唯一能做的就是协助当事人去做一些能满足其需求的选择。

  如果探索过去有助于当事人规划出更好的明天,那么就可以加以讨论。例如,如果有一位成年当事人小时候曾遭受过性虐待,咨询员仍会强调目前问题的解决。唯有在有助于解决目前的问题时,才可探索孩提时的虐待事件。格拉塞对于深入探索幼年时期事件的作法持怀疑态度,他认为,咨询员的工作在于引导当事人处理目前的情况,当事人必须学习如何过目前的生活,而不要管幼年时期发生些什么。

  咨询的初期,要跟当事人讨论其生活的方向,包括他要往哪里去及目前的所作所为正带领他去往哪里。这些初期的探索是为了进一步评估当事人是否在往令人满意的方向前进。此刻治疗者的角色是扮演在当事人面前的一面镜子,询问当事人“你对于自己的现在与未来看到了什么?”此时,为了使他能清晰了解上述问题,需要一点时间让他以口语表达他所知觉到的情形。

  现实治疗法着重改变当事人目前的综合行为,而不注重针对态度与感觉。此时常问的问题如下:
  •你现在正在做什么?
  •在上一星期里,你实际上做了些什么?
  •在上一星期,你想要做些什么不同以往的事?
  •是什么阻止你去做你想要做的事情呢?
  •你明天要做些什么?

  倾听当事人谈论感觉是有益的,但这些感觉必须与对方正做些什么有关。当当事人谈到相关问题的感觉时,咨询员不应专注在其感觉上,而必须鼓励当事人改变正在做与在想的事。格拉塞认为,我们较容易看见我们正在做什么,也不可能否认它,这使治疗历程有明确的焦点。如果只讨论感觉,而又未与对方当时正在做的事联结起来,将得到相反的效果,总之,现实治疗法的焦点在于协助当事人察觉其目前的综合行为,因为此治疗历程能协助当事人得到他们所要的,及发展出正面的自我形象。

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  现实疗法的重点是要当事人做如下评估:“你目前的行为对于你现在想要的会有合理的机会达到吗?这些行为能引导你走向你想去的地方吗?”,咨询员通过有技巧的发问可协助当事人评估其行为,这些问题包括:
  •你现在正做的事情,对你是有利还是有弊?
  •你现在所做的正是你想做的吗?
  •你的行为对你有帮助吗?
  •你现在所做的是否违背常规?
  •你想得到的是否切合实际?你能够获得吗?
  •用这样的角度来看事情能帮助你吗?
  •对于通过咨询来改变你的生活,你对行动的决心承诺至什么程度?

  咨询员借着询问当事人的欲望、知觉情形及其综合行为,可以鼓励他做价值判断。咨询员的责任在于协助当事人检讨其行为的后果及督促“他们”对自己行为的品质做判断。如果没有这些自我评价,当事人将不会改变。

  要求当事人对其综合行为的各项要素做评价是现实治疗法的主要任务。当咨询员询问一位沮丧的当事人,这种长期的沮丧行为对自己是否有帮助时,就是在告诉对方他可以做其他的选择。当事人应对其综合行为中的行动、思考、感觉以及生理反应做评价。

  从此治疗法的观点来说,治疗的初期可以采取一些指导的方式来引导当事人体察自己的某些行为是无效的。譬如,对于身处?;牡笔氯?,有时候咨询员必须直接提供建议,告诉他可以做什么及不可以做什么;另外对于酗酒者及犯有酒瘾的青少年,在咨询初期,必须给予指导,因为他们的大脑往往无法思考,无法评价其生活,已严重失控。他们内心中的欲望影像可能模糊不清,有时候甚至无法准确知觉自己想要什么,或这些欲望是否合乎实际。随着他们不断地与咨询员互动并获得成长,他们将在较少的协助下,学会进行自我评估。

 ?。?)规划与承诺

  一旦当事人确定想要改变时,他们通常已准备要去探索各种可能的行为方式,并能撰写一个行动计划。在咨询员与当事人共同努力下拟定该计划后,当事人必须承诺执行此计划。

  咨询中的许多重点工作包括由咨询员协助当事人澄清哪些特定的途径能满足对方的欲望。行动计划的拟定与执行,正象征着当事人会如何重新控制其生活。这很显然是咨询中的教导阶段,也即提供给对方各种新信息,协助他找出更有效的方法去满足欲望。计划的目的在于使当事人体验到成功的经验。在整个规划过程中,咨询员要不断地让当事人为自己的选择与行动负责任,并提醒他说世界上没有人会替他做事或替他过生活。

  伍尔伯?。╓ubbolding)在其著作中曾讨论过规划与承诺的重要性。咨询历程的最高点在于当事人能拟定出一份具体的行动计划。伍尔伯丁以「SAMIC3」来指出一份良好计划的要求,即简单、能完成、能衡量结果、能立即进行、投入、当事人能控制、许下执行的承诺,以及能持续执行。

  能更有效地控制生活的行动计划具有下列特征:
  •计划应考虑当事人的动机与能力限制。有技巧的咨询员会协助当事人找出使对方能满足较多需求的计划。其间,当事人可能会被问道:“你真的想停止沮丧吗?”
  •良好的计划应是简单而且容易明了。虽然计划必须特定、具体以及可以测量效果,但是一旦当事人对其特定行为有更深刻的了解后,上述计划应该具有弹性,能够容许修改。
  •计划有正面性的行动,并能依当事人的意愿列出。咨询员应协助当事人了解,即使是个很小的计划,都将是协助当事人迈向改变的重要步骤。
  •咨询员应鼓励当事人拟定自己能独自执行的计划。如果执行须依赖他人配合,将使当事人感到自己的命运操纵在别人手上,而不是由自己创造。
  •有效的计划应能反复进行,而且最好是每天都能执行。譬如,当事人可以选择主动去接近他人、去完成某件事、去享受乐趣,以及独立行动等。
  •计划尽可能立即执行。对此,咨询员可以发问:“为了改变你的生活,你今天愿意做些什么?”“你说你愿意停止沮丧,那么现在你要做些什么才能达到这一目的?”
  •有效的计划应包含以历程为中心的活动,如应征工作、写封信给友人、参加业余课程、以营养食品代替垃圾食品、每周做两小时义工及去渡一个假等等。
•为使当事人承诺执行其计划,应以书面的形式把计划写下来。

  除非当事人承诺执行,否则所拟定计划将沦为空谈。至于计划应如何执行,则是当事人的责任。有效的治疗会是一种催化剂,能促使当事人过一种自我引导与负责的生活。


现实疗法
类型:流派介绍 作者:转载

历史渊源
  
  现实疗法是帮助来访者控制自己的行为和帮助来访者在生活中作出往往是新的和困难的选择的疗法。它建立在控制理论的基础上,假设人们可以对他们的生活、行为、感受和思想负责。
  现实疗法的创立者是威廉•格拉塞(William Glasser),他对精神分析不满,认为精神分析不是教人对自己负责,而是固守过去并因过去而总是指责别人。现实疗法从格拉塞一些困难的及难处理的人群--例如女少年犯--的咨询中产生。他用科学的模型、控制论来定义现实疗法的观念。格拉塞的疗法至少部分是建立在他对精神分析的缺点的认知上。他认为和来访者的关系应该是友好的,治疗师应该有一些自我暴露,而不是像在精神分析中的感觉那么疏远。通过让来访者介入治疗并探索自己的行为,格拉塞感到可以带来来访者思想和行为的改变。尽管在治疗中可以谈感受,但是这不是格拉塞的治疗重点,他希望帮助来访者计划改变一下自己的生活而使来访者能坚持这个计划。这样,他不接受来访者的借口,而是努力帮助他们控制他们的生活。

  他的工作在许多方面对人们产生了影响。教师、学校咨询师和学校管理者都应用了他的思想,这些思想表达在他的著作中如《没有失败的学?!罚?969)、《教师中的控制论》(1986)、《质量学?!罚?990)。药物滥用和酗酒咨询师、矫正工作者和其他处理难处理者的工作者都感觉现实治疗很有吸引力。

  威廉•格拉塞出生于1925年,在美国俄亥俄州克利夫兰受教育, 1953年毕业于凯斯.西储大学医学院(Case Western Reserve)。19岁时曾获得了化工学士学位,28岁时即成为执业医师。1957年,他在洛杉矶的退伍兵管理中心洛杉矶加州大学参与精神病治疗训练,1961年取得检验合格证书。受训期间,格拉塞感到其所接受的传统的精神分析治疗有很大局限性,这是他创造现实疗法的种子。他对学习精神分析感到有挫折,他把这个不满向他的老师和在第三年开始做他的临床督导的Harrington说了。在以后的7年里,Harrington一直是他的督导。

  在1956年,格拉塞在凡图拉(Ventura)女子学校担任精神治疗咨询师,该校是加州处理少年犯的公立机构,他在一个州产医院里为违法的少女做咨询。一开始他的同事反对他的改变纪律和教学实践的建议,但是后来他们发现他的方法有用。在《现实疗法》中,格拉塞(1965)展示了注重友谊和责任对这些女孩的作用,在学校如此,在离开后也是如此。格拉塞可以影响一个一开始拒绝改变的群体。他的方法包括个体和群体治疗,以及工作人员训练。他在Ventera中学创造了一种针对吸毒少女的特定的方法。

  在1962年,他的老师Harrington在西洛杉矶的Venteran神经心理管理医院主持了一个病房。这个病房接收慢性的退化的病人。在Harrington来之前,有人照顾这些病人,但是没有做过什么心理治疗。病人以1年两个的速度治愈。Harrington已经对精神分析有所质疑,而且受到了格拉塞的影响,就尝试用类似格拉塞的方法,鼓励病人为自己的行为负责。用这一方法,这个210人的病房,这个17年里都在限制的病房,在第一年有45个人治愈,第二年是85个,第三年是90个。

  在格拉塞对州立医院里违法的少女的咨询成功被人们所了解后,他成为加州学校系统的顾问。他的《没有失败的学?!范悦拦踔凉獾难9芾砗徒淌ρ盗范加杏跋?。他关注学校,认为学校没有能做到防止学生产生一种“失败的同一性”。他相信应该改变,要帮助学生找到对自己生活的控制感和找到一种成功定向的哲学,成功定向的哲学会激励学生做得更好。这个治疗要把失败转化掉,要帮助学生更负责,减少学校所需要的纪律。

  1986年格拉塞的《在教室中的控制理论》一书继续和扩展了格拉塞早期的教育工作,并引入了控制论的观念。最近,他出版了《质量学?!罚?990),这本应用控制论管理学校。估计有超过30万教师学习过现实疗法的概念和控制理论。

  1977年格拉塞在他的《行为:控制观》中介绍了威廉•波尔的观念。格拉塞运用波尔的理论帮助那些想控制自己生活的人们作出选择。波尔的理论引出了格拉塞的《心灵站点》(1981),这是控制论在生活中应用的体现:《控制理论:对我们如何控制自己生活的新探索》(1985),这本书原是《对我们的生活进行有效控制》(1984)。这些书让读者或治疗师可以知道如何应用控制理论做现实疗法。


理论依据


(一)人格理论:控制理论

  虽然格拉塞创立现实疗法不是得益于控制理论,但他对现实疗法的解释是控制论的。


  控制理论的理念是:人类行为是有目的的,且这些行为源自于个人的内在、而非外在环境的力量。虽然外在环境的力量会影响我们的决定,但我们的行为并非这些外在环境的力量造成的。我们的行为是为了满足我们基本的人性需求。格拉塞指出,人有「归属」、「权力」、「自由」、「快乐」等四种心理需求及求「生存」的生理需求,这些需求正是驱动行为的强大力量。根据控制理论的观点,大脑的功能如同一控制系统,协助我们得到自己所要的。当心理需求受到阻碍时,我们会对选择的行为感到痛苦,并对生活感到不满。然而,当我们以负责的方式满足这些需求时,便会培养出成功认同及自尊感,并对选择的行为感到满意。

  虽然人人都有这些需求,但满足的方式却不尽相同。我们会发展出一本内心欲望的「影像簿」,它是我们希望如何去满足需求的清晰影像。现实治疗法的主要目标是教导人们一些较佳且更有效的方法,去从生活中得到我们所要的。

  因此,控制理论反对决定论的人性哲学。此理论认为如果每个人愿意努力为着某一目标而行动,他必能改变,并可过更好的生活。但当个人的选择侵犯别人的自由时,其行为便是不负责任的。通过现实治疗法的演练,一方面可学到如何获得自由,另一方面又能避免伤害别人。

(二)控制理论对行为的解释

  为了解释「综合行为」(total behavior)的概念,格拉塞经常以汽车的动作来作比喻。如同汽车的四个轮子引导车子行驶一样,人的综合行为由四个要素决定生活的方向:「行动」(doing)(主动性行为,如起床、工作等)、「思考」(thinking)(如想法与自我告知)、「感觉」(feeling)(如生气、快乐、痛苦、沮丧、焦虑等)及生理反应(physiology)(如流汗、产生心身症状等)。其中又以「行动」和「思考」最为重要。

  在阐释综合行为的观念时,格拉塞特别重视「两个前轮」(指行动及思考)的作用,正如汽车的前两个轮子引导着车子的方向一般。要直接将感觉与行动或思考分开是困难的,但不管如何,我们几乎都有足够的能力去改变正进行的行动与思考。格拉塞指出:在现实治疗法里,我们的工作重点放在协助当事人去选择或改变他们所能改变的部分,即他们的行动与思考。这并不是说,我们忽视或否定感觉及生理反应,而是说我们无法强调任何人都无法直接改变的部分。

  一个人从出生至辞世,一直进行着各种行为,每一综合行为都是我们为获得自己所要的东西之最佳尝试。因此,行为具有目的性,是为了填补我们所想要的及知觉到我们正得到的之间的差距,故生活中各种特殊行为总是由上述差距所引起的。伍柏尔丁(Wubbolding)指出,如同我们努力改变外在世界来配合自己内心的欲望一样,我们雕塑着自己的行为,因此是我们选择了自己的命运。

  格拉塞说,「感到沮丧」(being depressed)、「感到头痛」(having a headache)「感到生气」(being angry)或「感到焦虑」(being anxious)等说法均意味着被动与缺乏个人责任感,是不正确的行为方式。较正确的说法是将这些困扰想成综合行为的一部分,并以动词形式来描述,譬如:「沮丧着」(depressing)、「头痛着」(headaching)、「生气着」(angering)、及「焦虑着」(anxietying)等。格拉塞认为,是人使自己沮丧、生气,而不是因被逼而感到沮丧或生气。人们选择沮丧并表现出痛苦的行为,乃因为在当时这些行为是他自认为最佳的行为,采取这些行为通常能够得到自己想要的东西。但为什么会选择沮丧呢?格拉塞认为有以下四个理由:
  1.使生气得到控制。
  2.控制住我们自己或别人。
  3.促使别人来帮忙我们。
  4.为自己不愿意做更有效的事情找借口。

  由此看来,沮丧可解释为个体所做的主动性选择?!肝乙硐志谏ァ沟墓淌俏艘种婆把扒蟊鹑说陌镏?。格拉塞认为,只要认为自己是沮丧的受害者及不幸已降临在我们身上,我们就无意去寻求较佳的改善。当人们开始告诉自己说:「我正在选择表现沮丧」时,他们便倾向于不再表现沮丧。

(三)现实治疗法的特征

  控制理论为现实治疗提供概念性架构,咨询员应用此理论所蕴涵的原理与实践来协助人们进行改变。以下将叙述本治疗法的特征。

  1、反对医疗模式

  现实治疗法从一开始即摒弃传统心理疾病如神经症与精神病等概念,认为这些症状是对外界事件的反应。现实治疗者认为,神经症或精神病的行为并不是发生在我们身上的某件事,而是我们选择这些行为来作为一种企图控制自己内心世界的方法。即使某些行为(如神经症与药瘾或酒瘾)令人痛苦而且无效,但它们仍有某种程度的作用,否则我们不会再继续使用它们。格拉塞认为,我们选择这些令人不满意的行为来填补自己想要的与已有之间的不足,因此,我们所谓的外在「压力」因素,是因为我们不能控制它们来满足我们的需要。格拉塞主张,压力是一种主观感觉,某人认为是压力的事物,对其他人则未必。每个人对环境的反应是独特的,并且我们几乎能够控制所有的压力情境。

  2、成功认同与积极的嗜好

  成功认同的概念对理解现实疗法具有重要作用,持有「成功认同」(success identity)的人,视自己是个能够给予爱与接受爱的人,感觉到自己有力量,具有自我价值感,感受到自己对别人的重要,并能够在不伤害别人的情况下以各种方式满足自己的需求。具有成功认同的人拥有力量,此力量能协助他们创造满足的生活。格拉塞另发展出「积极的嗜好」(positive addction)观念,作为在生活中培养心理力量的主要来源。常见的做法是跑步与冥想。

 ?。?)强调责任

  现实治疗法一直都强调责任的重要性。格拉塞将负责界定为:凡为满足个人需求,但不妨碍他人满足其需求的行为谓之负责。负责的人具有自发性,知道自己从生活中需要什么,并会拟定计划来满足需求与目标。简言之,负责指个人已学会有效地控制其生活。格拉塞强调,不论治疗者或普通人,均应避免批评,因为如果我们学会过负责的生活,就不会苛求自己,寻找自己的缺点并加以批评对我们并无帮助。

 ?。?)反对移情作法

  现实治疗法拒绝采用移情作用。格拉塞认为,传统的治疗者通过移情作用,将自己的想法灌输给当事人。现实治疗法要求治疗者以本来的面目出现,不要将自己的角色想成是对方的父亲或母亲。格拉塞自创立现实疗法之后,即强调当事人在治疗中不会想要去探索过去不成功的生活,只想与一个真实存在的人愉快地相处。现实治疗者不重视当事人过去的失败,但是为了证明当事人有能力能成功地控制自己的生活,因此会去找对方过去的成功证据,并会协助当事人去处理与现时生活直接相关的各种情况。


现实疗法之适用对象
类型:流派介绍 作者:转载

  现实治疗法适用于个别咨询、婚姻与家庭治疗、团体咨询、社会工作、教育、?;稍?、矫正与康复、机构管理以及社区发展等方面的短期辅导。此理论受到学校、矫正机构、一般医院、精神病院、以及戒毒治疗中心等的欢迎。大多数的国防部诊所在处理药物滥用与酗酒者时,也都采用现实治疗法。

  现实疗法适于“任何有心理问题的人,包括轻微的情绪困扰到严重的精神退缩”;对象不分男女老幼,而唯一的限制是治疗者的技术水准。包括:处理离婚的问题、治疗沮丧的当事人、协助酗酒者找寻新生活、帮助自杀过的青少年发展生活目标、协助严重残障者、协助智能不足者学习担负责任、提供校长协助老教师、提供学校老师与咨询员帮助学生的各种方法等等。大都能有效地帮助当事人检查其生活,并协助其设计出各种建设性的行为方式。

  现实疗法还可应用于各种不同族群的人们身上,包括:儿童、青少年、乱伦受害者、受虐儿童、服过刑期之人,以及饮食异常者(例如,肥胖症、厌食症者)等等。


个案举例

  格拉塞把现实治疗界定为由治疗环境和改变行为的特定方法构成的咨询循环。通过咨询,建立了一种朋友般的关系,在后期这种关系得到了强化。这个关系促进了特定方法的应用?;肪澈凸痰慕岷嫌上质抵瘟频?个阶段组成,格拉塞(1980,1981)把它称做步骤。步骤含有相继的过程的意义,格拉塞(1986)试图提出一种循环的方法,根据咨询环境不同,在这个方法的前后调节。现实治疗的过程如下:

  建立友好的环境。这个友好环境的建立过程是在现实治疗的一开始就开始了的,并且要贯穿整个过程。
  探索来访者的希望、需要和知觉。
  探索来访者的整体行为,特别是行为的“做”的部分。
  计划如何改变行为。
  得到来访者对计划的评价。
  不接受对计划失败的借口。
  治疗师不批判、不辨论、也不处罚来访者。
  治疗师不放弃来访者,不断支持他。
  下面我们用一个部分是假设的例子说明这个过程。

  1.友好的关系

  现实治疗的开始就是治疗师认真地努力建立友好关系,并且在整个咨询过程中继续这个努力。格拉塞(1972)必须显示出自己对来访者的关心,并且显示出自己愿意和来访者谈任何值得改变的事情。正如Bassin(1993)所说,“现实治疗家是温和的、友好的、人情味的、乐观的和诚实的”。这个态度使来访者可以信任咨询师。这样,来访者可以满足归属的基本需要(格拉塞,1981)巩固治疗关系。作为这一步的一部分,治疗师需要适当暴露一些自己的信息,用第一人称来鼓励来访者的投入(Bassin,1993)。即使是在关系一开始,治疗师的重点就是在行为上而不是在感受上。不过治疗师也倾听来访者的感受,这是对来访者的关注。

  在解释现实治疗的过程时,Wubbbolding(1988)讲述了建立友好和关注的关系的几个要点。他说,首先要注意行为:用一种开放的、接纳性的姿势坐着,眼神和来访者保持接触,偶尔意译来访者的话。对咨询关系很重要的还有礼貌、热情和真诚。为了现实治疗成功,为了积极的改变能够发生,必须要坚持纪律和责任。一方面要礼貌热情,另一方面要坚定地坚持纪律和规矩,Wubbbolding认为这两者之间没有矛盾。当来访者违反纪律时,例如违反学校、医院和管教机构的制度,现实治疗家不判断和谴责这个行为,而把它看作来访者满足需要的方式。在咨询关系开始时,当有适当的机会时,治疗师会表明自己也不是无懈可击的,也是脆弱的。

  除了这些促进关系的行为,Wubbbolding还描述了以后咨询过程中的咨询行为。治疗师倾听并关注各个主题,如抑郁、自我挫败、人际矛盾等。治疗师也倾听那些隐喻性的语言如“我是个隐身人”。主题和隐喻是对下一步的计划和设计、实施过程有用的资料。确定主题有助于确定咨询的重点和需要的改变。下面治疗师要关注来访者的需要和希望有的改变?!澳阆胍裁??”这个问题可以多次问,让来访者和治疗师一样对咨询的目标有清楚的感觉。来访者会谈到他们对自己、家庭、朋友、工作治疗师的期望。对那些别人(家人、教师和法律机构)送来的人,要问他们自己的期望,这个期望和别人对他的期望往往是不同的。当来访者有了一个决定后,就可以开始做改变。

  艾伦的例子可以作为咨询中友好的接触和发展关系的例子。艾伦是一个20岁的华裔美国大学生,他的父母是台湾人。他现在是大学2年级下学期。他的问题是不喜欢他的专业而且朋友很少。他的朋友都是以前中学的,大学里没有,他住在家里,到学校时往往课已经开始了。他希望有约会,但是他没有约谁。他说他很郁郁寡欢。在咨询的一开始,咨询师很认直地倾听艾伦的话。在倾听中,害怕和消极的主题多次出现。

  艾伦:我好像什么也做不了。我陷在泥里,不能自拔。
  咨询师:听起来你想摆脱??赡芪颐怯幸桓鐾铣蛋涯阃铣隼?。我不是拖车,但是我可以帮助你出来。
  艾伦:你说我能好?
  治疗师:我能。你需要的东西很多,我们可以一起找办法得到。

  在艾伦谈话时,咨询师使用了一些轻度的幽默。他愿意帮助摆脱,这表明他关心艾伦。治疗师使用(第一人称)表明了这一点,治疗师支持了来访者使用的隐喻“我陷在泥里”。

  在第一阶段末尾,艾伦把他的抱怨转化为愿望、需要和知觉。他希望找到满意的生活道路。他希望找到真朋友,而不是只是想搭车的人。他想约会而且在和女孩子一起时也更自然了。在关于搭车的人。他想约会而且在和女孩子一起时也更自然了。在关于需要上,他希望通过友谊和恋爱得到更多归属感。他希望在和人交往时更自信,更敢于开始和维持与男性或女性的关系。咨询师意识到在艾伦的生活中缺少快乐活动,比如体育运动。除了谈友谊和事业,他总是谈想要有台球、游泳和车上的工作。咨询师帮助艾伦检查自己的照片簿,看他的需要是否满足了。然后开始帮助艾伦满足自己的需要。

   2.探索整体行为

  正如前面所说,整体行为包括做、想、感受和生理活动。现实治疗要改变一个人的生活、控制一个人的生活靠的是做。实际上,这一点非常重要,所以用个案讲现实治疗的第一本书的名字是《你在做什么?》(格拉塞,1980)。现实治疗要知道一个人在做什么。例如,如果来访者的父母是酗酒者,检验酗酒对孩子的影响是有用的,但是重要的是关注这个来访者面对酗酒的选择,而不是指责父母过去的酗酒行为。在决定“来访者做了什么?”时,最好问“发生了什么”?“谁在”?“什么时候发生了”?“你说了这个后发生了什么”?这些问题可以帮助界定来访者的“照片”和知觉。以后,治疗师重视和关心如何行动并满足来访者的需要。这些会引起来访者知觉的变化和感受的变化。

  当艾伦谈了他所做的事情后,我们发现他一天的活动有一个模式。他这样描述自己的一天。

  艾伦:8点半离开家去学校。
  治疗师:自己开车去?
  艾伦:不,昨天是我开车波尔搭车。在周四一般是他开车我搭车。
  治疗师:在车上做了什么?
  艾伦:我们听收音机。我们一般不说话。
  治疗师:然后你做什么?
  艾伦:停好车去社会学教室,然后去英语教室,以后吃午饭。
  治疗师:吃什么?在吃午饭时做什么?
  艾伦:我一般是在英语教室边的咖啡屋吃饭,我总是带饭盒,一般15分钟吃完,然后学习,下午1点上课。

  治疗师倾听了艾伦做的事情,和谁一起做,在哪里做,什么时候做。对艾伦来说这是不满足的行为,因为它不能满足归属的需要、权利的需要和快乐的需要。咨询师继续问他的生活和其他部分,发现他所做的事情。孤独地做事情这个主题重复出现。

  3.评估行为

  评估这个词压缩了就是评价。要让来访者对自己的行为做价值判断。通过有技巧的询问,治疗师帮助来访者做自我评估。价值判断是由来访者做,不是由治疗师做。有时来访者会漫不经心地评估自己的行为。治疗师和来访者认真评估行为和行为的结果是很有意义的。

  Wubbbolding建议提下面这些问题。

  你的行为对你有帮助还是有害?例如,一个因早退而受罚的学生说:“我的行为对我有帮助,我想离开就离开学校这样就可以抽烟?!比缓?,治疗师帮助来访者评估,为抽一只烟而受处罚是不是值得。这个问题帮助来访者在各种情境下评估自己行为的效果。你这样做,得到了你需要的东西了吗?这个问题帮助来访者评估行为并看这个行为是否值得。这使前一个问题更明确化并使行为的评估更容易。例如,离开学校去抽烟,这个学生只能在一小会儿时间中得到自己所要的。你违反纪律了吗?这个问题帮助来访者见到自己的需要和别人的需要的关系。这个问题帮助他们意识到他们做了什么。

  你的需要现实吗?评估需要的现实性可以帮助来访者决定是否要坚持这样的行为?;氐匠檠痰睦由?,他会发现自己要抽烟就离开教室,这是不现实的。

  这样看这件事有什么好处?给出了来访者选择其他行为的方法。在我们的例子中,抽烟者可以用另一种方式看离开教室抽烟的行为,这也可以帮助他们关注他们和教师、学校管理者的关系。

  这样一些问题可以帮助来访者评估他们现在的行为的效果。当一个关心你的治疗师问这些问题时,询问会引起深思熟虑的内在改变。这些问题帮助来访者更有责任。

  艾伦的咨询师帮助他评估自己的行为,方法是问他一些问题。比如“你是否违反纪律?”这个问题没有问。其他问题都问了。

  治疗师:你自己吃午饭有什么好处?
  艾伦:不,没有好处。我感到孤独。我不喜欢吃午饭的时候。
  治疗师:你在你的时间中做了什么?
  艾伦:读一些英语文章。我想我可以做一些更好的事情。
  治疗师:你没有得到你想要的东西?
  艾伦:没有,我更愿意和别人交谈。

  4.计划做得更好

  评估完之后,下一个问题是应该怎么做。计划中包含做一些事情的细节。例如,如果我的计划是明天5点半起床,我的计划就要包括找一个闹钟,放在那里,预设到什么时间,我醒后要叫醒谁等具体问题。计划应该能满足生理和心理的需要(归属、权利、自由、快乐)。在设计计划时,要简单具体。现实治疗建议来访者做很可能成功的计划。

  完成计划的责任在来访者,而不是其他人?!叭绻腋绺缃行盐?,我就5点起床”,这属于差的计划,我必须有控制地在5点能起来。计划应该是积极的,是和做某件事情有关,而不是和不做某件事情有关。和“我明天不抽烟”相比,更好的计划是“我要做3个特别想做的事情,这样我就可以控制我对抽烟的渴望”。个体通常选择重复的计划,例如,选择一周锻炼4次就需要重复的计划。如果锻炼很有趣,而且不需要依赖别人的参加,这个计划就比较容易实现。同样,如果是计划明天做锻炼,和计划两周后做锻炼相比,这个计划比较容易实现。在选择能够满足他的归属需要的计划时,艾伦和治疗师拟定了几个计划,一个几乎是在周二、三、五和朋友一起吃午饭。他们讨论了邀请哪些朋友,在哪里和朋友会见,如果朋友不能参加怎么办等。另外,他们讨论了和朋友怎么说。当艾伦不知道怎么说的时候,他和治疗师做了角色扮演,扮演了怎么交流。他们讨论了和谁说足球,和谁说电影,和谁说选举。计划是每两天和别人一起吃一次饭。

  5.实施计划

  在实施中,最重要的问题是计划是否可行。现实治疗使用口头和文字的合约保证实施。文字方式的好处是它可以很明确地确定要做什么。附带确定如果没有按约定完成计划怎么办。

  艾伦和他的咨询师有一个文字合约,确定艾伦要约乔和皮德吃午饭。对许多人来说,一个合约看起来像一个法律文件。艾伦和治疗师的合约不过是几句话,是在咨询结束前写在一张纸上的。他们讨论了如果艾伦不完成计划应该怎么办。他们决定如果艾伦完不成,艾伦就得带波尔上学一周,而不是以前那样轮流开车带对方。

  这个循环的其他3个方面不是程序化的,是和咨询环境和关系有关。咨询师指导他们如何克服在整体行为的探索、行为的评估、做计划和实施计划上的困难。这3个方面体现了现实治疗的现实性,改变需要努力,不工作是不会改变的。现实治疗中不接受借口,不批评也不和来访者辨论,当来访者没有完成计划时也不放弃。

   6.不接受借口

  正如Wubbolding(1988)所说,问“为什么”就意味着接受借口。治疗师应该忽略借口,关注于实施其他计划。表达对来访者的信心,相信他们可以改变,这是很有益的。讨论为什么没有完成计划不好,它会把注意力从控制上转移开,有时计划没有过错会成为合理的原因。有时是来访者不能控制的环境的原因。例如,艾伦的计划能不能实现和朋友的行为有关。如果是乔没有按约定做,治疗师还是要表扬艾伦按计划去做了。如果艾伦说,“我忘了叫乔了”,治疗师也不问“为什么你没有叫乔?”因为这样问就是询问借口。治疗师只是谈一个新的和朋友一起吃饭的计划。

  7.无处罚和批评

  如果来访者没有完成计划,治疗师就接受这个结果。如果假释犯违背誓言,法律会处罚他。治疗师不适合对没有过错的现实治疗过程的来访者批评、处罚和辨论。在格拉塞的观念中,批评是对教育和治疗过程的破坏。有时需要批评,但是批评要尽量少用,而且要对事不对人。格拉塞要区分错误行为的结果和对人的处罚。

  如果艾伦没有按计划和朋友吃饭,最好检验一下没有按计划做的后果是什么,治疗师和艾伦应该再开始评估和制定计划。也许计划在下课后和朋友接触比在午饭时接触要好。然后,在更成功的情况下,艾伦再做一个和朋友一起吃午饭的计划。
  8.不放弃

  改变不是一个容易的过程。让过程做无效选择的来访者获得有效的控制不容易。如果这个人因酒后开车被捕,他还有酗酒闹事、暴食等许多问题,治疗师不要放弃。探索行为、评估行为、制定计划和实施计划的过程是反复循环的。当一次成功了,治疗师要鼓励、奖励来访者。

  艾伦在治疗师帮助下给自己布置任务是合理的。和那些被禁闭的人、酗酒者和吸毒者相比,他的问题是很简单的。他可以设计几个在大学中交新朋友的计划,他可以和这些新朋友一起打台球和玩车。另外,他可以由朋友介绍认识一些女性。他可以在约会时更自然。当他可以满足自己的归属、权利和快乐需要后,就不再需要做计划了。在1周1次的4个月的咨询后,他每两周见两次治疗师,和他谈自己的学业和社交。因为他的进步明显,所以咨询情景是轻松的,气氛是友好的,有时分享故事,有时由咨询师对他成功地完成计划给出奖励。

  这个案例简单而热情很容易成功,但是不要因此以为现实治疗很简单易用。现实治疗会使用一些技术。特别是在改变比较困难的时候,更需要使用技术。下面介绍这些技术。
未来走向

  自从格拉塞在1962年提出现实治疗后,现实治疗的应用迅速增长。1967年在洛杉矶建立了现实治疗协会,1968年成立了对教师做现实治疗训练的分支--教育训练中心。1973年现实治疗协会(现在是控制论、现实理论和有效管理协会)开始进行现实治疗家的资格认定。现在有超过4500位有资格的现实治疗家。在1981年,因为现实治疗家越来越多,国际的现实治疗家组织也成立了,在不同的城市开年会并分出了8个不同领域,每个领域有许多协会指导者。协会的重要功能是对现实治疗家的训练和资格认证。以及对现实治疗家的督导和继续教育。

  要获现实治疗家资格,必须接受至少18个月的训练。训练包括一周的强化训练,6个月的督导下的实践还有6个月的实践。实践的督导让训练者进行一周的认定,训练者要证明自己理解了并会应用现实治疗。资格认定后,训练者可以得到现实治疗家认证书,许多被认证的人并不是心理咨询的治疗师,而且他们也不愿违反资格认证法。

  在1987年格拉塞开展了对已认证的现实治疗家的认证,这是为让他们成为合格的督导者。做督导者必须有3小时的现实治疗和控制论的治疗录音,还要通过一个测验,以证明他们在这个领域的知识。现实治疗家和督导者的认证可以保证那些自然为现实治疗家的人真的具有技能。

  现实疗法还可和其他理论一起使用。现实治疗的方法是很独特的,虽然有和其他心理治疗理论一起使用现实治疗的自由,但是这些理论必须适合现实治疗的理论框架。因为现实治疗重视行动,行为治疗的技术是适合现实治疗的。在现实治疗中很重要的奖励就对应着行为治疗的强化这一概念。角色扮演和示范技术也和现实治疗中的帮助来访者做计划相似。尽管现实治疗不是一种问题解决法,有时在现实治疗中使用问题解决法也是很好的。艾里克森的策略治疗使用了矛盾技术,也和现实治疗相同,还有Paul Watzlowick的建构方法。阿德勒方法和艾利斯的合理情绪方法等认知方法也很适合现实治疗。在建立关系的阶段,罗杰斯的移情倾听方法 也是很有用的。各种理论也帮助现实治疗家发展自己的技术。
   不是现实治疗家的人也会发现控制论和现实治疗的原理对他们有帮助。来访者控制自己的行为,他们控制着选择,尽管这些选择也许没有效果,这些概念对折衷主义治疗是有帮助的。想到来访者控制着选择,咨询师就可以发展一些策略以带来建设性的改变。计划和实施计划达到观念和许多认知和行为治疗是一致的?!安灰邮芙杩凇?、“不要批评”、“不要轻易放弃”等现实治疗原则虽然是针对一些特别难治疗的对象(少年犯和罪犯,酗酒和药物滥用者),但是在许多其他治疗中也一样适用。


现实治疗法治疗特征
类型:流派介绍 作者:转载
  现实治疗法是重视现在与行为的一种处理方法,其重要特征,包括以下列数项:

现实治疗否定心理疾病的观念:

  他假定行为失常的种种形式,都是不负责任或需求未能达成的结果。此一方法不用心理诊断,并视心理疾病等於不负责任行为,而心理健康等於负责行为。
现实治疗重视现在行为而非情感与态度:

  现实治疗法并非漠视情感与态度,而是强调现在行为的了解。治疗者并不依赖领悟去改变态度。但认为行为改变,态度随之改变。
现实治疗强调现在而不重视过去:

  因为一个人的过去已经固定不能改变,所以能够改变的,只有现在与未来。假使在治疗中需要讨论「过去」,应与当事人的现在行为有关。治疗者对於当事人现在生活的各方面,均需加以探查,包括希望、畏惧与价值等。
 
  现实治疗著重当事人的实力、潜力、成功与积极特质,并非只谈不幸的症状。Glasser主张,应视当事人为一「具有广泛潜能的常人,而不应视其只是具有问题的病人」,因此他不赞成浪费时间去追究问题与失败,并建议治疗者去探索当事人的长处。更须在会谈中,强化这种长处,至於重述历史与探查过去,他均视为无用。
现实治疗强调价值判断:

  它格外重视当事人所扮演的角色,判断自身行为的本质以决定到底什么因素造成他们生活上的失败。,除非当事人能断定他们的行为具有建设性或破坏性,否则就不能产生任何改变。如果当事人能够逐渐了解他们的行为伤害自己并且不可能得到所求的事物,那么正向改变就会发生了。因为他会决定:目前的方法实在是不切实际,试试其他途径或许更加适当。
现实治疗不强调情感转移:

  它对传统的情感转移观念并不重视,甚至认为情感转移视治疗者用来保持个人身分的一种隐密方式。现实治疗要求治疗者必须出自真诚,不用扮演当事人的父母之角色。Glasser认为当事人并不希望过去的不成功经验历史重演,而是需要在目前的生活中跟人发生满足的互动。治疗者可以从跟当事人建立一个个人的、真诚的关系中,帮助他们完成现在的需要。
现实治疗强调人格的意识层面而非潜意识层面:

  按精神分析的理论:对於潜意识有所了解与洞察,是人格改变的先决条件。因而强调情感转移、梦的解析、自由联想及抗拒分析等技术去触击潜意识中的冲突。
 
  然而,现实治疗所强调的是:当事人到底做错了什么事?为何所作所为不能各得其所?他们又该如何凭藉实际和负责的基础去谋划成功的行为?故两派的观点有著很大的差异性。现实治疗者详细的询问当事人目前的生活状况,并且假设他们迟早会注意到那些妨碍需求满足的意识行为。
 
  所以现实治疗主张:强调潜意识,即是避开当事人不负责任的中心问题,并且给他一个逃避真实的藉口。领悟固然极富意义,但现实治疗并不认为这是产生改变的重要因素。至於那些使人著迷困惑的内省现象,现实治疗根本不把它当作一回事。
现实治疗觉不考虑处罚:

  Glasser主张,惩罚不能使行为改变,只会增加当事人失败的统整感,并且还会伤害到彼此的治疗关系。他更反对治疗者使用轻蔑的语言及言词犀利的反驳当事人,因为这样无疑是一种惩罚。通常以经验代替惩罚,即是让当事人去经验行为的自然结果。例如,因为未能遵守承诺,既不能享受酬劳。
现实治疗强调责任

  所谓责任,依Glasser的解释:「它是一种满足个人需求的能力,并应以不妨碍他人满足需求的方式实行之?!寡霸鹑胃惺且恢种丈睦?。虽然每个人都有爱与被爱的需求,也渴望一种价值感,但我们并未天赋具有这种满足需求的能力。
 
  责任感包括在现实中学习如何去达到需求。简言之,负责是指个人已学会有效地控制其生活。Glasser主张:「我们必须学会在犯错的时候矫正自己,当我们做对了的时候能信赖我们自己?!沟币桓鋈说男形芑刀荒芊献约旱谋曜际?,就必须加以评估以期有所改善。
 
  所以现实治疗的核心成分就包括道德、标准、价值判断及正确与错误的行为,因为这些与自我价值观的需求满足有所关联。按照Glasser的看法,负责任的人在其言行之间,往往有一种对人对己都有价值存在的感觉。


现实治疗八大步骤
类型:流派介绍 作者:转载


  现实治疗法的治疗过程通常分为八个阶段进行,这些步骤并非固定不变的,治疗者需要以丰富的经验,视当时情境弹性应用。

(一)建立共融关系:

  治疗者必须与当事人建立共融关系。治疗者表达自己真正的关心、温暖与了解,使当事人体应到被了解与被关怀,减少由基本需求没有满足所引起的痛苦,进而建立对治疗者的信任与愿意改变自身行为的动机。因此,关系的建立是治疗成功的基石。
(二)探讨目前的行为而非情绪:

  集中注意力在当事人的日?;疃?,问他们:「现在在做什么」。Glasser认为行为是由感觉、思考与行动三种因素所组成的,此三种因素的关系密不可分,但是,改变行为远比改变「感觉」要容易得多,个人有能力控制自己的行为,因此可藉改变行为来改变思想与情绪。Glasser并非否认感觉的重要,他认为在最初的接纳阶段可以倾听当事人的感觉,但是最後一定要以「行为」为治疗的中心。
(三)对当前的行为做评价:

  在治疗过程中,治疗者帮助当事人对目前的行为做评价。治疗者可以问问当事人:「你现在做的事对你有帮助吗?」治疗者重视「此时此地」的的行为,协助当事人正视真正的问题,避免将责任推托於过去历史。若个人过去的历史与现在行为有直接关联,就需要讨论过去的历史,并将它与目前的行为做联结。
(四)订定计划:

  在现实治疗法中,治疗者帮助当事人订立一个可以做得更好的计划。治疗者可提供当事人多种可行的方法,由当事人抉择最适合自己的一种,再一起订定行为改变的计划。藉著计划的执行与工作完成,使当事人体验到自我价值感;必须由当事人自己决定计划的目标与方法,才能维持在过程中所需要的力量。
(五)对计划的承诺:

  当计划完成後治疗者与当事人要有口头或书面承诺,承诺的目的,要使当事人愿意执行这个计划,并增加达成计划的可能性,更代表著治疗者的鼓励与支持。藉著计划的实施,可由负责任体验到自我价值感。
(六)没有藉口:

  当当事人没有达成计划,治疗者决不问当事人:「你为什么没做到?」主要是不给当事人谎造任何藉口。在现实治疗法中,治疗者绝对不接受当事人为其失败所做的任何解释;接受藉口代表承认当事人事无能为力、无法完成计划的失败者,也使当事人觉得治疗者对他的成败不关心,而不会觉得被爱或有价值感。
(七)没有惩罚:

  惩罚并不帮助当事人的成长,而且惩罚只会破坏先前所建立的共融关系和增加当事人的知觉误差。然而,治疗者也不干预当事人由计划失败中所导致的痛苦,藉著这些自然的痛苦,帮助当事人成为一个负责、成熟的人。
(八)永不放弃:

  治疗者应有不屈不挠的精神,不轻言放弃对当事人的治疗。若治疗者放弃,也就是向当事人宣布「你是没有希望、没有救的了?!拐饨沟笔氯送怂醯绞О苋贤?。相反的,若治疗者不放弃,当事人将体验到自己没有被抛弃、没有被拒绝,这样的体验将使治疗关系更稳固,也使当事人有勇气从拾信心,为日後的成功而努力。 


完形治疗法
类型:流派介绍 作者:林紫咨询编辑
壹、何谓完形?
  完形(Gestalt)是德国字,原意为形状、图形。完形一词、源自一群研究知觉的德国心理学家,他们发现,人类对事物的知觉并非根据此事物的各个分离的片断,而是以一个有意义的整体为单位。因此,把各个部份或各个因素集合成一个具有意义的整体,即为完形。
  此外,就『形与景』的角度而言,能将目标物从周遭的背景环境中区辨出来,将注意力集中在目标物上,明白的辨别出它与背景环境的界限,亦是形成『完形』,即形成『背景』与『形』的意思。
   Perls 曾对完形下过一个解释:『完成乃是一种形态,是构成某事物的个别部份的一种特定组织。完形心理学的基本前提是,人类本质乃一整体,并以整体(或完形)感知世界,而不同事物也唯有以其组成之整体(或完形)方能被人类了解?!?BR>贰、Frits  Perls
  完形治疗学派为 Perls 所创立, Perls 在思想史上最重要的便是将弗罗伊德的心理的理论和身体的理论统整为一。
*思想史上的地位
   Perls   为身心分离的传统思想谱下休止符,他认为身体与心理是整体的,若只是解开心理的封锁无济于事,因此完形治疗强调『身体的活动』。例如: Perls 常问来谈者『你想做什么?』『我想吐痰、痛骂一顿』, Perls 会说『那就吐呀』。当来谈者吐痰、谩骂、咬人时, Perls 认为即是一种治疗,因为把内心所想付诸实现,为生理层面的重新架构。
 
  因此, Perls 在思想史上重要的一件事,即是他把身体带进治疗的领域里,这可说是对弗罗伊德精神分析学的心理主义之反动。
 
   Perls   特别重视『身体感觉』或『身体语言』,在这之前的心理治疗,语言是『形』,身体『背景』, Perls 恰恰相反,语言『景』,身体『形』,他认为语言意识性高,容易撒谎,身体却是潜意识的。潜意识比意识更诚实,察觉『身体的感受或非语言的表现』,更能成为『真正的自己』?;诖送晷沃瘟品ㄖ髡欧牌硇?,去倾听身体的感觉。
参、理论发展
『完形治疗』理论乃 Perls 所创立,主要是奠基在完形心理学的理论上。
• 完形心理学
  由魏泰迈、库勒与考夫卡所创立,强调行为是有组织的统整的整体,而非特殊分离的部份,即构成整体的部份不能被分开的了解,这种行为的整体就是完形。
  完形心理学强调『全体大于部分的相加总和』,即全体并非把各部集合而成,全体是超越部分的。
  例如:水(全体)是超乎氢(部分)、氧(部分)的存在;欣赏名曲时,不是听到分散的音符,而是连续的音符、速度、音调和强弱的统整体。所以,整体被界定为部份的相互作用和相互依赖的,基于此,分析永不能提供整体的了解。
  完形心理学的重点原本在阐明人类知觉与学习的历程,因此,完形治疗法和完形心理学是有所不同的。 Perls 就摘取了其中对心理治疗有意义的部份,作为其治疗法之基础。如下所述:
一、有机体有追求完整的倾向:一个不完全的完形就会引起注意直至完形出现和
  稳定为止。
二、有机体会依照其当前之需要,完成其完形。 Perls 认为要满足需要,就必须形
  成完形。
三、有机体的行为是一种整体,大于部份的相加总和。
四、有机体行为含意要由其生活整体的内涵中去了解。如对人的认识,不能将人抽
  离环境(整体)来看。
五、有机体透过形与景之原则、了解其所处环境。
此外,由于现象学上所指的现象,是指“个人凭感官所知觉到的立即经验”而完形治疗深信『当事人对环境立即的觉察,而不去推论一些形成某一行为的原因?!凰?,完形治疗是现象学取向的。又因为该治疗法的基础是此时此地,因此也是存在取向的。
在完形治疗中,『觉察』、『责任』、『自由、选择』是很重要的三角关系,即察觉力愈强,自由的可能性愈大,而自己应为自己所做的决定,行为负责。此即存在主义的味道。
而在完形治疗中,所采用的一些名词,诸如『投射』、『内化』、『压抑』...等,是源自精神分析的,故完形治疗学派可说是受到许多学派的影响。
肆、对人的看法
  完形治疗强调接纳真实的原有自己,不去受到自己或他人的合理化、期待、判断、曲解所操纵,而以自己所想的、所要的、所感觉的为基础表现自我。
  在人格发展的阶段中,孩子经由『承认』的历程发现自己,欣赏自己的存在,但由于父母的给予评价(赞许),使孩子开始压抑不被称赞的思想、情绪、行为,而转为附和他人,无法完全接受真实原有的自己。
  此外, Perls 提出,在人的体内,存有自我荍Q者(topdog)与其相反2悛?underdog),前者很正义,很具权威也很完美,以“应该”“必须”等观念来对个体作操纵与摆布。
  由于胜利者和失败者都在不断挣扎,夺取控制权,这内在的矛盾与冲突,便对人造成一种持续不断的折磨,极之痛苦。
  因此,完形治疗即是要协助受导者,自觉有这两个不协调部份的存在,寻求解决方法,将内在分裂情况改善,以求达到身心统整为一。
伍、基本观念
(一)自我觉察
  自我觉察是完形治疗的核心。完形治疗学派认为个体有自我调整的功能,个体若能充份觉察,必然改变;也就是,觉察本身即具有治疗的效果。那么自我觉察是什么呢?Simkin在1970年曾对『觉察』做了以下的说明:「完形谘商强调觉察、现在,觉察乃是专注与注意的能力。思考并不是觉察,感觉、感受也不是觉察,觉察乃是去接触、了解我正在想什么、感觉、感受到什么......,如果我不能觉察我正在做的,我即是对我所做的没有反应?!咕醪焓侵溉シ⑾帜承┦虑?,让个体接触到或感觉到自己正在做什么?感觉到自己的思考、动作、身体姿势等。在觉察的过程中,个体与环境做良好的接触,以经验内在的冲突,统整其人格的分歧与对立,借着觉察,个体发现真实的自我,从新整合自己。
  觉察是一种提供选择的工具,它也意味着改变的可能性。因为觉察,你知道你可以不这样做,你知道你可以改变,也知道你可以不改变。你觉察的愈多,可做的选择也愈多,当你选择以后,就必须为自己的选择负责任。当然,前提是你必须先觉察到,才可以做选择,也才能为自己的行为负责任。所以说,觉察是改变的开始。
此外,关于觉察有几点要注意:
1.觉察不同于内省。因为内省是有目的性及评价性的,而觉察只是去观察、注意而
 不评价。
 
2.人不可能同时对两件事有相同程度的觉察。因为觉察特别强调专注与注意的能力,
 我们一次只能专注于一件事。
 
3.你有意志力去专注在你的察觉上。当你想要做觉察时,你随时有能力可以做觉察。
 
4.缺乏觉察通常与逃避有关。在你生命中,或许有些部份是你一直害怕去碰触,而
 不愿面对的。所以说,成长需要勇气,若我们总是逃避去觉察某些部份,那么我
 们将无法改变与成长。
  个体与环境是无法区分的,因此在觉察的过程中必须兼顾个体与环境,若仅偏重于对自我的觉察或是对环境的觉察其中一者,则无法达成清楚的觉察。
  所以觉察应包括三个范畴:
(1)对自我的觉察
(2)对环境的觉察
(3)对自我与环境互动间的觉察。
  因此自我觉察可分为外部领域、内部领域及中间领域:
1.外部领域:即是对外在世界的察觉,用五官-看、听、嗅、味、触与外界接触。
 例如白纸上的黑字,火车的声音、玫瑰的花香......是他人也可客观而得的。这个
 领域帮助我们植根于「现实」之中。
 
2.内部领域:是个人主观的感觉,发生在自己的内部,只有自己能感觉得到,如
 疼、痛、痒、肌肉紧张以及各种情绪。
 
3.中间领域:即是对想象活动的察觉,包括种种心智活动,如幻想、计划、分析、
 思考等等。
  完形治疗希望帮助当事人多专注在外部领域和内部领域的觉察上,因为许多人可能在不知不觉中受困于中间领域的空想、担心等负面想象,而成了中间领域的囚犯。例如我们可能害怕失败,而不敢尝试一些计划;可能担心某些后果,而不敢冒险;这些担心或是恐惧的想象往往带来不安甚或阻挡了生活的进行。
  要如何消除中间领域带给我们的不安呢?我们可以在外部领域做些努力,也就是将不安转换为实际的行动;例如假若害怕考试失败,那就努力用功读书?;蚴俏颐强梢允宰沤硖宸潘?,因为身体感官会反应出我们的情绪与不安,所以中间领域的负面想象会使我们的内部领域呈现紧张或不舒服的状态,如呼吸急促、四肢颤抖、眉头紧缩等等,此时我们若能察觉到这些内部领域的变化,并使自己的身体放松,那么不安的感觉就较难侵入了?;蚴强梢愿谋渲屑淞煊虻挠么屎拖胂?,如将「假如考试考坏了,该怎么办?」改为「考试会过关」,那么内部领域也就能随之转换成轻松自信的状态了。
  许多人受困于中间领域,因为他们不了解实际发生的,与自己想象的之间会有一大段差距,所以,我们要学习中间领域的正面运用方法,并使这三个领域平均发展,才能过着平衡的生活。
(二)此时此刻
  完形治疗强调此时此刻,它认为留恋过去就是在逃避体验现在。Polster在1973年曾提出「力量存在于现在」(Power is in the present),因为往者已矣,来者则尚未临,只有现在才是最重要的。若把精力花在追忆过去或是冥想未来,「现在」的力量将消失无踪。
 为了有效帮助当事人接触现在,完形治疗者?;嵋韵衷谑降奈示湮省甘裁础梗╳hat)和「如何」(how)的问题,而很少问「为什么」(why)的问题。因为完形治疗认为问「为什么」只会引导当事人去编造合理化的解释及自我欺骗,将导致当事人不停地、顽固地去思索过去,而使他们脱离了此时此刻的体验。
  然而,完形治疗法并非不重视过去,事实上,完形治疗者认为,当过去与一个人现在的重要课题有关时,过去就是重要的。当当事人谈及他们的过去时,治疗者将要求他们借着重演过去将想象带到此地,不要只是谈论那些情感,而要求当事人在此时此刻再次体验过去所经验过的情感,透过想象的历程,再度体验当初受到的伤害,进而释放该伤害。
  完形强调「此时此刻」,主要有几项理由:
1.除了此刻他正在做的事以外,一个人不可能经验到其它事。
 
2.个人的改变只能发生在现在,他不能改变过去已发生的或未来尚未发生的。
 
3.当他能存在于此时此刻,他便能运用察觉去发现他的需求,并能知道如何去满
 足它。
4.自我的觉知也是存在于现在之中。
  Perls 指出,当个体离开现实而沉浸于未来时,便经历焦虑,对于未来,既害怕灾难的降临,又期待美好的结局,于是把所有的心思用在空想、计划、取舍不定,因而脱离现实。但是完形并不否认个人生活的过去与未来的重要性,个人可将过去拉回现在来重新经验它,也可经验此刻他的计划或未来的期望。
(三)形与景
  完形心理学认为有机体是透过「形」与「景」之原则,了解其所处的的环境。形成「完形」就是形成「背景」与「形」的意思, 无法形成「完形」,即「形」(兴趣的焦点)与「背景」(忽视的部份)无法确定的人。 固执的人就是一旦形成「形」与「背景」,再也无法看出其它「形」与「背景」的人。 佛洛伊德所说的情结( complex ),即  Perls   所指病理的完形。亦即「形」与「背景」固定而无法看到其它部份。 形和背景 (figuer and ground), 最常拿来被引用的是丹麦的Edgar Rubin 于1915年所举出来的 Rubin 之杯?!        ?BR>  Rubin 的花瓶只是视觉的完形之例子,除了视觉之外,还有听觉的外形,如音乐。 完形治疗并非在外在形成人形与背景,也企图重新组成自己的内在部份以及个体的经验。 将视觉的认知扩展到我们的「情绪」部份与「感觉」部份,如此一来,视觉与感觉的认知就能在相同的原则下顺利进行了。
  完形要我们将注意力集中到感官知觉内在区域所发生的各种现象上,以建立一连串图象与背景之间的关连性。因为愈能明确了解其间的关系,就愈能为我们的内心世界赋予意义,也愈能澄清我们真正的需求和意念何在,这是了解自己的根本之道。
  一个心理健康的人就是能够自由自在形成「完形」,就是能够自由自在形成「完形」的人, 完形治疗是企图使无法形成「完形」的人或者祇形成一种「完形」而缺乏弹性者有创造「完形」的机会。所谓创造「完形」就是如何去感受实现世界,即对于外界的诠释。
  Koffka曾经举了一个例子:有一个人把湖泊当做草原,后来听说那是湖泊,吃惊得从马背上掉下来。因为草原这个完形变成湖泊这个完形,他才掉下来。又譬如精神分析认为父亲天天殴打,小孩才变成不良少年,完形治疗如果形成「小孩被殴打(事实),只是做了精神官能症的父亲的出气筒,无异为父亲做了一次心理治疗」这个「完形」,则不一定会变成不良青少年。
  换言之,完形治疗不认为现在的自己是过去的产物,它要问的是现在自己对于过去所发的事情究竟形成怎样的「完形」。
  人的成长,主要是在达成自我实现的过程中,满足一些动机及需求。需求的出现,成为整个人环境的焦点,这个焦点就是   Perls   所说的形象,相对的,个人环境即为背景。俟需求满足,形象便退回背景,一旦新的需求出现时,另一个形象于焉产生。这种关系可用下图说明:
  有了这样的概念,就可以了解当我们遭遇困难时,困难本身就是形象,如果我们只注意困难,而忽略了周围的个人和环境的资源,很可能我们会理不清这个困难索引还的意义也很可能因此而身陷其中,夹杂不清,始终找不出解决之道。所以,波尔斯建议,凡事应从较宽广的角度去知觉、去思考,问题的意义才能明白,需求才会获得满足。
  在形与景取得平衡的时候,注意的焦点是强韧且清晰的,另外也具有柔软性,唯有柔软性才能在该变化的时候变化,而当你失衡时,舍弃旧有的注意焦点,固然有它的困难之处,但唯有如此才能发现新的焦点,或许有充份的理由将注意的焦点固定,但唯有超越障碍,人生才有可能更为柔软,更为敏感。
  而人的一生成长不外是形成「外形」之后又破坏它,破坏之后又形成它的不断形成「完形」的过程。其中有些「完形」深深印在脑海里,无法忘记,就很难形成新的「完形」。此即精神分析所说的「情结」,完形治疗则称为「未完成的行为」,亦即一个人形成「未完成的完形」之情形。
四、未竟事务
  另一项主要的概念是未完成的事 (unfinished business),包括悔恨、愤怒、憎恨、痛苦、焦虑、悲伤、罪恶、被抛弃等未曾表达的情感。虽然这些情感未被表达,他们都与某些特殊、鲜明的记忆或想象连结在一起,这些未曾完全察识、未曾被充份体验的情感在内心深处徘徊,在不知不觉中,影响个体与自己和他人的接触。
  人们都有成千成百种身体的、感情的、心灵的欲求,它们各有其意义吸引着我们的注意,有些无法满足的欲求,将会一直牵引着我们的注意,不能满足的欲求愈多,就愈会被过去所束缚,一旦对这些不满的欲求没有自觉,就会带来疲劳、注意力散漫、混乱、紧张、身体疾病、破坏等不满足的行为模式。在完形上就将这些未解决的情况,和未获得满足的欲求,称之为「未完的形态」或是「未竟事务」。
  未完成的事就如此持续着,直到个体面对、处理那些未曾表达的情感后,才算「完成」。这些不完全的层面,的确会寻求完备,而当它们累积到相当强度时,个体便陷入偏颇、苦闷、强迫行为,以及自我打击中无法自拔。由于这些莫名的情感,制造了许多不必要的情绪困扰,打乱的我们对现实的觉察。
  未完成的事对于目前行为的影响,可在一位缺乏母爱的男性身上清楚的看出。他可能会对母亲怀有愤恨之情,因为不论他多么努力,母亲总是对他不满意,为了转移这种要求母性赞赏的需求,他可能会向其它女性寻求自己男子气概的肯定。因此,他的行为便成了一种寻觅代替母爱的行为,在这种情况下,在他能体验真正的满足前,他必须先去完成未竟事务的体验,把原不为人知的失望与愤怒的情感表达出来,才能突破僵局继续停滞的成长历程。
  未解决的状况和未完成的形态都会产生不平衡的情况,需要我们加以解决。在我们人生的所有领域上,都拥有追求解决或平衡的自然欲求。
  所有未解决的问题出现于现在的瞬间,过去所有未解决的状况皆系在一根在线,而线的一端就握在你现在的手上。假若能观察现在的行为、思想、感情,就可能到达握在手中线之源头。如此一来为解决的状况获得解决,整件事便可打上完整的休止符,也就是放开了将自己束缚于过去的那根线,完全生活于现在,参与现在、解放过去-这也是完形的目的之一。
陆、完形治疗历程
(一)治疗目标
Perls :「完形治疗的目标与其它治疗的目标相同的,那就是使有机体成熟成长?!?BR>*完形治疗有以下几个重要的目标:
1.由“人助”转为“自助”䲣E发当事人由外在环境的支持进入自我的支持。
2.帮助当事人过更充实的生活:
Perls :人仅发挥了百分之五~十五的潜能
Maslow:我们有固定的生活型态,我们一再扮演相同的角色,很少去创新和突破。潜能更进一层地发挥,可使我们生活态度日新,使我们生活更充实。
3.察识的获得:
  察识是人格改变的工具,具有治疗性,在察识过程中,未竟事 务将逐一显现于治疗情境,得以加以处理。察识的目的是帮助当事人了解环境,了解自己,接纳自己进而达到人格统整。
4.协助当事人达到人格统整:
  当事人由于自我印象的影响,造成人格的分裂,无法尽己之才,满足自我需求,自我实现。完形治疗的目标是摒除自我印象的影响,提高当事人的觉察能力,协调本身内、外在中两极化的知觉,使未完成的工作不再干搅现在而达到人格统整。健全的人格主要特质是能自我调适、自我约束。
5.帮助当事人找到自我
  Perls :「只要你与们我同在,就不必再作适应,任何发生的事就像过眼的影像,你可以吸收,可以同化,也可以了解,不再随着世界团团转?!笶X:\"西藏生死书\"中提到像天空的自性。
(二)治疗者的功能与角色
  「促使进当事人的成熟与除去阻碍成长的绊脚石?!勾右陨系哪勘昕傻弥晷沃瘟票戆缪莸慕巧潜冉现鞫?,面质的态度。
◎治疗者的功能
1.保持敏锐的意识形态,能够完整的体会当事人所呈现的讯息,并协助当事人认出矛盾,不一致,甚至抗拒,挫折的部分。EX:说一件难过的事,嘴巴却挂着微笑。
2.激发当事人察觉此时此刻自我,包括口语与非口语的部分。谘商员注意当事人的身体语言。 Perls :「个体想要表达的一切都在你面前,但它并不存在字里行间。我们说的,大部分不是谎言,就是废话,但我们的声调、情绪姿势、面部表情、以及身性的语言却都表露出来无所遁形?!?BR>3.温和地面对当事人,帮助他们去察觉语言型式对他们的影响。EX:
(1)它说:非人化的主词,以无生命的事物取代「我」,以逃避
 「我」所面对的问题。 * 以我取代「你」
(2)你说:用「你」来远离真实经验带来的不安。* 以我取代「你」
(3)提问题:使发问的一方掩藏起来,安全而轻易将问题抛给谘商
  员?!?* 将问句改为陈述句
(4)否定力量的言语:藉以否定个人的力量, Perls :「在\"但是\"之后
 所说的一切都是废话?!?BR>(5)隐喻:可能为当事人某些事务的对话。 * 将隐喻的内涵转成显明
 的意义,并连用在治疗过程中。
(6)揭发事情原委的潜隐性语言。
4.有关谘商专业人员的觉察:
  因扮演帮助当事人觉察自我的角色,故当事人必须同样具有觉察的能力,以便在谘商过程中,察觉自我与当事的状况。Enright:「谘商事业人员虽然都认为觉察业谘商专业是很重要的,但是我们的意识中,仍多以个人的记忆、猜测、计划、或内在对话等在进行谘商工作很少是真正察觉自已和他人的经验?!?BR>  专业知识让我们对人类普遍的心理现象似乎有一定程度的了解,但这些知识往往成为阻碍我们真正察觉个人经验、情绪、想法及外在环境等的最大阻碍。
◎治疗者的角色
(1)向导和催化剂:提供谘商气氛,让当事人在此气氛中有机会去觉察自己的需
 要。
(2)投射镜:让当事人从中瞧见自己,在彼此互动中,当事人体认到谘商员和自
 己一样都不完美。
(三)治疗者与当事人的关系
  人对人关系(而非专家对病患),治疗者的经验,察识与知觉构成治疗过程布景,当事人的察识与反应则为舞台上演出的戏目。谘商员主动分享自已的知觉与经验。
  一种在你我真诚关系的基础上运作的双向投入,治疗者以诚实而直接的反应面对当事人,挑起当事人的自省,而不以「有病」的眼光相向,不时给当事人回馈。
 
(四)当事人在治疗中的经验
1.当事人的第一项责任:
在完形治疗中必须决定自己希望从治疗中获得何种帮助如何应用,治疗时间中使当事人学习为自己的想法、感觉和行为担负更大的责任。
2.当事人在治疗中阶段的整合程序:
第一阶段:发现当事人对自己和往事有了新的看法、领悟生命中的重要人物。
      *当事人的反应:讶异
第二阶段:调适当事人察觉到自己多了许多选的机会,准备踏出扩展自己的
     第一步。 *当事人的责任:随时给予当事人支持,鼓励他们勇于实践。
第三阶段:同化当事人学习如何改变他们所处的环境,学会如何去扩大自己的
     机会并在环境中撷取自己所需的资源。 *当事人的任务:明确地告
     知当事人,在他们的内心已发生某程度的改变,某些事情已被完成,
     某认知也已被修正了。
柒、治疗技术
(一)原则
1.此时此地
完形治疗学派不强调过去经验对现在行为的影响。他认为只有属于现在的才是现实。当当事人想起过去的某事时 , 他所回忆起来的过去以成现在 ; 当患者谈及将来事时 , 将来是以成为现在事。
2.我与你
只谘商者与受辅者是人与人的关系 , 我与你的关系 , 非特别指指导者与受助者的关系。
3.使用“我‘语言
在表达自己的感觉时,练习使用“我”语言,才能直接的,诚实的面对自己的感觉,承担自己的责任。
4.使用“察觉性”语言
集中注意力表达经验的过程及性质,而尽量避免论及经验的原因。
5.以直叙句代替问话
是以问句方式进行晤谈,可要求其先以肯定的形式说出,或说出对此问题感到怀疑之感受,藉以训练当事人勇于表达自己的感受。
(二)主要技术
1.空椅法
代表当事人另一种对立的想法或真实人物 , 将心中的话对着空椅子说 , 然后试着进入而体会另一方之感受 , 并将其表达出。
2.“我负责”游戏
治疗者要求患者在讲出自己的为人与感觉之后 , 一定要加说“我为自己刚才说的话负责”。
3.“我有个秘密”之游戏
患者先想出一件属于自己的 , 与罪恶感 , 羞耻赶有关的秘密 , 但不要说出他 , 然后试着想当他把秘密告诉对方 , 对方可能做出什么反应 . 目的在体验羞耻感与罪恶感。
4.“绕圈子”游戏
当事人绕着团体而走 , 然后向团体成员说些难以启齿的话 , 这个练习的目的是要当事人体会恐惧 , 以及把恐惧说出的感受。
5.对话游戏
当事人将心中冲突 , 对立的两种情感互相对话 , 藉以理出冲突的情绪。
6.夸张游戏
这个游戏是要唤醒你注意当事人的身体语言与非语言线索 . 这种游戏是重复地夸大某些举动 - 如态度或手势 , 让当事人去充分正是你的感觉。
7.角色扮演
例如: 由女儿扮演母亲 , 母亲扮演女儿 , 两者互相对话 , 藉由此体会出彼此的感觉。
 
捌、贡献及批评
(一)贡献
1.鼓励直接接触与表达
 
2.强调此时此地
 
3.重视非与言行为
 
4.拒绝当事人已绝望 , 无助为借口
 
5.强调人类行为的整体性
 
6.重视人的价值与目的存在
(二)批评与讨论
1.过于强调经验
 
2.某些技巧让当事人觉得像傻瓜
 
3.技术被滥用的困扰
 
4.对保守的中国人有些窒碍难行
 
5.缺乏统计上的实证说明其成效
 
6.无法适用于各种适应不良的人
 
*完形的祷告
我就是我;你就是你。
我做我的事;你做你的事。
我不是为了实现你的期待而生活于这个世间;
而你也不是为了实现我的期待而生活于这个世间。
你就是你;我就是我。
偶然,你我若相遇,那是件非常值得高兴的事;
若无法相遇,也是件无可奈何的事。
 
*超越波尔斯
「我做我的事,你做你的事」。
然而,如果仅于此,
我们的情丝即将丧失。
「我活在这世界上不是为了你的期待」,
然而,我情愿为无法取代的你的存在而喝采,
我也愿意接受你为我而喝采。
当我们彼此有了心理与心理的接触时,
才能高喊:我存在于此。
如果丧失与你的情丝,
无异丧失了我自己。
我们的内心互相接触,并非偶然,
只因彼此付出全付精神,诚挚地企求,
才能使两颗心在一起,
绝不是任凭事情一直流转,
内心有所期待,两颗心才能有所接触,
万事万物都发自我心,
然而,不能以发自心理就感到满足,
真理唯有在我和你共存时才能存在。


一位边缘型人格障碍患者的短程精神分析式心理治疗

作者:任忠文  童俊
  弗洛伊德创建的精神分析学说迄今已有整整百年的历史。作为一门理论,在本世纪的20-30年代就被引入我国,知者甚多.可作为一种心理治疗技术,至今仍徘徊在国门之外,实践者甚少[1]。这其中的成因一时难以评说。本文仅想通过介绍笔者应用精神分析式心理治疗对一例人格障碍患者的实践,进而探讨这种治疗方法在未来中国的可能前景。
1.病史材料
  患者男性,19岁,未婚,中专毕业, 战士。中等身材,着便服,整洁得体,佩有手机,相貌端正,表情拘谨,压抑并带点倔犟。第一次见面时父母在场. 患者显得犹豫,不愿主动与治疗师交谈。当治疗师征询患者的意见,让其父母离开诊室时,谈话才得以进行。
  患者以一种惶恐、委屈的语气诉述他的工作、家庭以及恋爱方面的问题。一年多以前,中专毕业后没有找到理想的工作,被父母送到部队当兵?;颊叻浅2辉敢?,认为父母这样做的目的是不想承担责任,将他当作包袱送进部队了事。新兵入伍后被分配到内蒙古军分区,觉得那里的居住和生活条件太苦,加上部队管理又严,常被领导批评,内心感到痛苦,经常用烟头烙自己的手臂,也不解决问题,只好写信向父母诉苦。父亲得知情况后,运用各种关系将其调到了昆明司训队学习汽车驾驶。学习结束后重新分配至某军分区干休所。起初工作还不错,但后因不假外出,多次私自跑回昆明与女友相会,最长一次为7天,而被单位领导关禁闭。由于管理教育上的困难,干休所领导与其父母协商,只要设法将其调走,可不给予行政处分。其父出于无奈,只好托关系将其调到某边防团当战士。到了边防部队,生活更加枯燥,管理训练更严,患者不能忍受,于就诊前二月私自跑回昆明家中,且不愿重返部队。在昆明期间,患者表现懒散,对任何事都缺乏兴趣,情绪低落且易激怒,易与他人(包括父母)发生争执,同时感到莫名的紧张、焦虑、恐惧,内心很痛苦,经常饮酒消愁,加之与女友的关系紧张,对生活感到绝望而割腕自杀。因被母亲及时发现,送医院急救后脱险,经急诊科转精神科就诊。
  他暴露的另一个主题涉及恋爱和性方面的问题,从初中三年级(15岁)就开始与同班女生恋爱,并同居至今,双方父母皆知,但听之任之。一年前女友怀孕堕胎,患者私自从部队跑回昆明照顾女友而被关禁闭。二个月前女友再次作人流,术后脾气怪,经常发火。对此,他感到痛苦,想离开她,但又不忍心,更奇特的是,近三个月来,他除了与前一个女友保持着性关系之外,还同时与另外二个女孩子保持着相当亲密的关系,他觉得同时应付三个女孩子非常吃力,但不知怎么才好。
  其次,他还谈到了父母的婚姻问题。父亲年轻时追求母亲,一方面因为母亲舞跳得好,另一方面他当时只是一个工人,能找到母亲是比较幸运的.但婚后对母亲很不满意,经常骂母亲,后来发展到了婚外情,一直闹离婚。母亲不愿离婚,而表现事事顺从父亲。
2、背景材料
  患者为家中的独子,出生后不到一岁,断奶后因父母忙于工作而由奶奶代养,深得爷爷奶奶的宠爱。三岁回到父母身边并开始上幼儿园,因幼儿园正好在自己家的楼下,所以经常是独自一人去幼儿园。当患者谈到当时上幼儿园的情景时,至今还有害怕的感觉。6岁上学,学习成绩不好,经常逃学,老师告状后则被父亲殴打。
  患者的父亲是一名转业军人,原在某报社开车,三年前下??敌蘩沓?。人很怪,在外显得老实忠厚,有人缘,在家里则非常专制,脾气不好,动辄发火打人,经常斥骂母亲?;颊呒堑么笤?、5岁时,和母亲一起坐父亲的车外出拉石头。在车上,母亲不小心说了句什么话,父亲竞表现得非常粗野,一把将母亲推出驾驶室,母亲当时身上没带钱,硬是哭着走了近10公里的路回到家中。在患者的记忆中,父亲对他自幼管教严格,希望他能成为一名“有出息的男子汉”。小时候,他很畏惧父亲,甚至不敢在父亲面前哭泣。现在长大了,有些恨他,声称不怕他。在他13岁的时候,父亲曾带他到泰国旅游,并一起观看色情表演,当时不懂事,感到有些害羞。
  患者的母亲是一名银行职员,从小对患者迁就宽容,但在家里没有主见,说话罗嗦,喜欢附合父亲管教他,因此,患者既可怜她,又讨厌她。
  3、治疗过程
  治疗每周一次,每次一小时,持续近九个月,治疗早期,最初的几次会谈比较理想,他感到医生温和可信赖,唔谈比较主动,使他的核心问题得以呈现。这时期治疗师的活动主要由澄清和探查性问题组成。随着治疗的进行,从第5次晤谈之后,患者开始出现迟到,谈话时热情降低,有时低头不语,治疗慢慢陷入到一种停滞状态。
  我意识遇到了阻抗,刚开始,仅仅认为阻抗的原因可能来源于对暴露的恐惧或避免因回忆过去的经历给内心带来的痛苦。因此,与患者讲座了有关迟到、不愿讲话等行为的心理学意义。同时请他谈对治疗师的印象和感受?;颊呙挥姓婊卮?,只是说自己从小心理素质就差,情绪不稳定,对所尊重的人就愿意说,反之则感到厌烦,而且不相信人,因此朋友很少。接下去,患者给治疗师讲述一个梦“独自一人回到了部队,到处空荡荡的,没人理睬,心里感到很害怕”。当时没对梦进行分析,只是问患者是否害怕惩罚?患者的回答是否定的,但同时又说“有时感到害怕,但不知道怕什么”。由于治疗师没认识到阻抗的原因是负性移情反应--即是将旧的糟糕的人际关系带入到治疗中,患者缺乏安全感的强迫性重复行为,因此没有给予他什么解释。到了第十次会谈时,患者没来。我意识到了问题的复杂性,便主动给他父母打电话询问情况。
  第十一次会谈,由其父亲陪送来诊。此时我接受过督导,对治疗中的阻抗、防御、移情等问题有了一定了解,便与患者对前一段时间的治疗进行了讨论。讨论中我感到患者有将我看成为他父亲的幻想,其谦卑忍让的外表下含带有敌意。于是问患者:是否认为治疗师有点像自己的父亲?,患者沉默片刻后回答:“是”。接着我又问患者:“是什么让你产生了这样的感觉?”患者回答:“我爸爸妈妈知道我们的治疗情况?!痹?,患者对治疗师私下接待其父母的来访,谈论过一些有关治疗过程中的事情而感到不满。由于治疗师的失误,引发了病人的不信任感和不安全感,给治疗带来了困难。这时,治疗师一方面坦诚地接受了患者的不满,如实地将其父母的来访经过告诉了患者,并承认了自己处理不当(事先没有征询患者的同意),另一方面对其阻抗的重要原因——缺乏安全感的强迫性重复作了解释。其次还坦述了治疗师对患者性生活混乱所产生不满(反移情)。由于反移情的出现,使患者在治疗师身上感受到了严厉父亲的重现?;颊呓邮芰私馐?,表示愿意继续治疗。
  治疗中期,第十八次会谈,患者提前10分钟来诊。讲述了一个梦:“患者和一位朋友外出,不知不觉地走到了火车站附近,看到一条新修的路,路边有许多草木,草丛中有一只黑猫,眼睛发着绿光,患者走近黑猫,想逗它一下,没想到黑猫突然变得很凶,竟扑向患者并要抓他?;颊呦诺闷疵?,却跑回到了部队宿舍,宿舍里有一个战友,过了一会,又回来一个战友,二个人决定出去看看,却遇了一大群黑猫,非常凶恶,拼命来追咬他们?;颊咴谔优苁彼ち艘货?,被猫抓得遍体鳞伤?!蔽胰没颊叨悦沃械囊恍┏【敖凶杂闪??;颊叩牧牒苡邢?,仅觉得外出的朋友有点像治疗师,黑猫有点像父亲。我对这个梦作了如下解释:患者和治疗师外出,看到一条新修的路,表明患者与治疗师建立了较好的关系,治疗有了新的进展;逗黑猫(父亲)被追咬,表明对父亲权威暴力的反抗,以及由此导致的恐惧感。梦境最后以被猫抓得遍体鳞伤而结束,也许是表明患者有自虐的倾向,当然这种所谓自虐或受虐正是患者与父母日常生活的写照?;颊咄夂笠恢纸馐?。
  接下来的治疗有很大的进展,但很快又转入到一种僵持状态,患者一方面说对自己行为背后的潜意识意义有了一些理解,感到轻松了许多,但另一方面仍觉得情绪波动很大,不知该怎么办?另外,他对治疗师没有接受母亲的红包感到疑虑,问治疗师“为什么肯帮助他?”此时,我体验到了患者移情的摇摆性,即是在治疗师身上投注了正负两种矛盾情感.此期的工作是利用患者对治疗师的信赖进而帮助患者修通早年经历对心理发育的影响,以及理解内心冲突与心理防御机制症状和现实生活境遇之间的关系。治疗师一方面让患者思考一个问题:“是什么原因促使你像跑一样地成长?15岁就与女孩子建立性关系,而且一个不够,还需要三个?为什么要不停地调换工作?”另一方面指出患者人格结构中的问题,以及家庭(特别是父亲)对其性格形成的影响,通过不断地修通,患者终于获得了明显的进步,变得可以和我讨论,提出反对意见,还知道了榜样的作用和力量,开始能面对逃离部队这个现实。治疗结束前,患者已作出了返回部队的决定。
 4.讨论
  精神分析又称为深层心理学或心理动力学,而心理动力学更是精神分析发生发展更广泛意义上的涵盖,是探索精神世界中潜意识的科学,也是迄今为止,在心理学范畴中影响最大的学说。精神分析着重对因个人内在矛盾所引发的冲突加以分析,通过持续的个人接触,帮助澄清病人潜意识中影响其生活的部分,并对分裂部分与被确认的自我部分进行整合。如潜意识中的负罪感会让人表现为压抑,工作障碍或自虐,甚至严重的抑郁,精神分析可在澄清内在不确认的,能导致精神障碍有关症状的部分,将病人潜意识的动机提高到被认识的层面,使病人得以解脱[2]。
  本例突出的症状是紧张、恐惧、焦虑、抑郁、自伤、自杀,临床上也符合抑郁性神经症的诊断。但进一步了解还会发现:其自幼有逃学、不信任他人、没有亲密朋友、酗酒、性乱、违纪等行为,表明他最大的问题是人格问题,因此,考虑其为边缘型人格障碍,对他的全部症状就不难以理解。边缘性人格障碍是近二十年来在西方,特别是在美国研究得较多的一种人格障碍,并也有了一整套的心理动力学诊治方法。按照Kernberg的观点, 边缘性人格障碍主要临床表现有如下几个特征[4]:
  1.慢性、弥散性的波动性焦虑。
   2.多相的神经症----诸如严重的影响患者日常生活的恐怖症状,强迫症状, 分离走神现象, 疑病症等等。
    3.多相的夸张的性行为倾向。
  4.传统的潜在精神病人格结构——分裂性人格, 偏执性人格, 轻躁狂或循环型人格。
  5.冲动性神经症或成瘾:病人表现的是反复需要满足的驱力冲动发作的严重人格病理。
  6.低层次的人格障碍——临床表现为低层次的防御机制如分离, 投射, 抵毁, 否认等.
   此例病人完全符合上述特征.
    按心理动力学的理解,边缘型人格障碍病人的内心主要冲突起源于前恋母期(口欲期),病人早年生活经历中有明显的母——婴关系紊乱[3]。此例病人出生后不到一岁就与母亲分离,被送给奶奶代养。面对爷爷奶奶的溺爱与父母的严厉无法加以整合,使他的内部心理处于一种矛盾状态,这种矛盾情感使他从未有过彻底的安全感,他不知道如何面对外来的爱与恨,因此,焦虑油然而生。由于存在有这种焦虑,使得他力图用分离(spliting)(把正性和负性的自我和正性和负性客体形象分离开来,比如情绪的喜怒无?!?,否认(deny)(有意不理会重要的现实,如逃离部队,与女友发生性关系会出现严重问题…………)等防御机制对焦虑进行控制。在其随后的心理发展中,早期心理发展的紊乱,不但没得解决,相反得到了强化。当他3岁(处于肛欲期),回到父母身边时,没有得到父母很好的照料,经常听到父母的争吵,独自一人去上幼儿园,使他内心的恐惧和不安全感进一步加重。当他步入俄底浦斯期之后,他面对的是一个严厉的父亲和一个软弱可怜的母亲。此期所产生的阉割焦虑和早期的焦虑熔合在一起,形成了一种特殊形式的焦虑。这种焦虑使这个对母爱产生怀疑,感到世界不安全的儿童,过早地接近父亲,提前体验到恋母冲突[3]。他只能通过与父亲认同来解决性别和性的冲突,并获得从母亲那里得不到的母爱。
  到了青春期,性的发展非常迅猛,相应的自我和超我的发展则相对滞后,他有强烈的性冲动需要释放,而超我(道德感)又非常弱,虚弱的自我夹在本我和超我之间,摇摆不定,不能自控而陷入了青少年?;?。加之,他过早认同的对象——父亲本身就具有边缘型人格的特质(喜怒无常,内外不一,一方面对患者管教很严,另一方面又很放纵,如带孩子看色情表演,对孩子性乱视而不见,等等………),对他的人格偏离的形成也产生了很大影响。
  理解了病人的基本冲突和防御机制之后,我们对他所表现出来的种种奇怪行为就比较容易地加以理解。他过早地找女朋友,建立性关系,是他用于控制早年分离体验,害怕失去父母的一种补偿方式。不愿当兵,反复违纪,逃跑,是他避免与父母的分离所产生焦虑的强迫性重复行为,而逃离部队将会受到惩罚这一现实大大地激发了他对早年阉割焦虑的恐惧。由于患者采用了否认(掩耳盗铃)这一防御方式,使患者对紧张和恐惧的原因变得模糊不清,甚至愈演愈烈,最后只好选择自虐、自伤、自杀的方式来回避由超我惩罚所带来的焦虑。
  对本例患者治疗的重点在于如何应对其原始的防御机制,怎样把病人的那些缺乏联系的形象和情感状态整合起来,让病人恢复被防御所分裂的感情,因此,需要治疗者保持足够的耐心和医生应有的关心,同时不要被反移情所左右,坚持用一种中立的态度,一步一个脚印地让病人建立安全感、信任感,并设法将这种安全和信任扩展到他的生活中去,扩展到他与其他人的关系中去[3] 并且人格障碍的精神分析式治疗有其特征, 要将焦点集中在此时此刻(here and now) 病人与治疗师的关系上, 要认识到病人会很快将其现实生活中混乱的人际关系模式带入到治疗中来, 治疗师要及时向病人指出这种强迫性重复行为. 本案例治疗的早期, 由于治疗师对这点认识的不充分, 险致治疗脱落. 对于边缘型人格障碍的精神分析式心理治疗, 其干预要比神经症早而多. 且必须遵循如下策略[5]:
  1. 选择一个居先的主题, 包括紧急状况或通常状况., 在患者纷乱的临床相中选择切入点, 进行澄清, 面质, 和解释.
  2. 保持治疗的支持性框架, 限定设置和限制症状的继发性获益.
  3. 保持技术上的中立性和限制见诸行动.
  4.在解释歪曲真实的幻想前, 从治疗师与病人在交流中通常共享的真实中进行干预.
  5. 分析移情中的正负面以避免仅看到移情中的某 一面(正或负), 以帮病人整合正负性情感.
  6.系统地分析进入移情中的原始防御.( 这个策略增强了自我, 但在短程治疗中要加以限制, 因病人难以在短时期内收回他或她正在投射的内容.)
  7.始终保持对反移情的清醒并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程.
  总之, 边缘型人格障碍的治疗是个艰巨的过程, 此例的治疗中, 我们看到了病人明显的进步, 但病人的成长需要时间。
 
参考文献:
1、孟宪璋.  一位失眠患者的精神分析.     中国临床心理学杂志, 2000,8(2):124-127
2、施琪嘉.  精神分析在中国的应用前景.   上海精神医学, 2000,12(3):171
3、[美]罗伯特.厄萨诺等著, 杨华渝译.  精神分析治疗指南. 北京:北京出版社,               2000,126-137
4、Otto F.Kernberg.Severe Personality Disorders:Psychotherapeutic Strategies.Yale University Press.1984,3-27
5、 John F.Clarkin, Frank E.Yeomans,Otto F.kernberg.Wiley.Psychotherapy for Borderline Personality1999,47-71
 
边缘性人格障碍的移情焦点治疗(TFP)
施琪嘉首先介绍:
移情焦点治疗法,简称TFP,该疗法是目前世界上新起的一种针对特别是重症人格障碍的特殊防御机制。其理论基础主要是由奥托•肯伯格(Otto  Kernberg  1928年出生)的理论。发展并应用客体关系学派理论来用于重性人格障碍的治疗,如边缘性人格障碍。此次,我们特别邀请邀请德国埃森精神分析协会会长,国际精神分析协会成员、心理剧治疗专家、德国精神分析联盟的会员??死障壬次蠹医步庾钚碌模裕疲?。由于TFP理论非常的枯燥、深涩,因此,将配合案例为大家进行讲解。案例要求不录音、录像?;队?死障壬俅卫春?。
??死帐诳危?BR>  很高兴这两天将讲述移情焦点治疗法如何应用于治疗重症人格障碍中去,那么这个理论和这个操作方法主要是由奥托•肯伯格发展起来的,同期的还有其他两个和他一起写的。
  他是近40年以来发展了这个理论,那么这个理论他重点的治疗对象是边缘性人格障碍,这个边缘性人格障碍在我们现在见到的提到的也是越来越多了,那么肯伯格这个人除了发展这个理论以外呢还用这个理论把现代科技关系的理论描述了这个边缘行人格障碍的心理病理这个技术的临床应用里,所以他的整个的这个基础是肯伯格40年来发展起来的。
  我有幸在90年代初期就在这个时期就TFP(移情焦点治疗法)就开始成立工作小组,专门的治疗小组,每个人要做这个TFP的治疗的他必须接受工作小组的培训,那么我是有幸在90年代初第一批参加了工作小组其中之一的一个小组,而且是在肯伯格的手下直接受到肯伯格本人的领导。
  这个在他讲之前呢,先给大家讲一下边缘性人格障碍的真正的含义,这个概念呢实际上大家并不陌生,因为它不是新的概念。
  它是在1884年休斯(Hughes) 已经提到这个边缘性人格这样的一个结构,这个结构之所以提出来是想用于把它从神经症的病人和重症精神病人之间鉴别开来, 边缘性人格是移行在重症精神病人和神经症病人之间的一种人格类型;
  在1934年的时候,海倫•德琪(Helene Deutsch)一个非常有名的德国女精神病的医师。因为在1934年的时候德国处于备战的前期,所以他提出的一些理论一些观点受到了人们的忽视,但实际上我们反过来看的时候再看海倫•德琪写的(文章),到现在看来都是非常完整的针对边缘性人格障碍描述的文章,其中我们大家熟知的概念就是as if概念,as if 人格的核心特点在认同短暂的人,他们大部分是精神病患者。这些人的人格特点在于:他们不能够感觉到真实的感情,没有温暖的感觉、不能够建立持续的自我或超我认同。他们没有力比多的卷入,自我的认同机制很少,基本上没有内化的超我。(详见http://mingchen.3322.net/psy/lmc/03.htm李孟潮)
  在同期的1938年,另外一个adolph stem 也描述了非常详细的边缘性障碍的结构的动力性这样一些现象。
  在60年代战争过去以后,开始出现了对边缘性人格结构的文章的一些讨论,这些讨论待会儿将还会涉及到的。
  所以大家在听到边缘性人格结构或是人格障碍这样的一些词的时候会有非常多的一些名词,比如说边缘性状态,边缘性综合症,边缘性人格组织,边缘性的模式。
  边缘性的病人(概念)大多都出现在60年代~70年代之间,最后稳定下来给大家公众结构的就是BPO,BPO就是由肯伯格在60年代初开始提出来,以后逐渐把它完善的一种人格结构,边缘性人格组织包含边缘性人格障碍,所以大家统称为BPD,BPD就是边缘性人格障碍,而BPO就是边缘性人格组织。
  所以这个概念经过这么多年的讨论之后,在1980年的时候首次被美国精神疾病统计于诊断手册DSM-Ⅲ被列入其中单独的一项诊断,在它的第三版修订版和第四版里也全部把它列为单独的人格结构。
  这个是显示在临床上应用的不同的对边缘性结构的理解,首先我们来看在精神病的医学界上从生物学这个角度进行理解, 最先的这种认识是把边缘性人格放在神经病学里面把它当作是重症精神病来处理,只到现在很多精神科的医生仍然在临床上会将边缘性人格障碍以精神病的这种形式来对待。
  所以相应的精神病学里面的称呼对所潜在的精神分裂症或者是假性病理现象,最常见的描述是假性神经症型的精神分裂症.精神科的医生对这个称呼可能会熟悉一点。
  在心理学上对边缘性人格障碍的理解,可以分为两个方向(即两大重要的学术方向),一派是精神分析,精神分析是把边缘性人格组织BPO与神经症加以区分,所以它分成两大类,一类是治疗神经症,而另外一大类就是BPO(边缘性人格组织);另外一派就是辩证行为治疗,其详细的说明将在我们今年出版的一本书里面写得非常清楚,欢迎大家看看。
  在动力学上我们把BPO这个组织和神经症进行区别,我们就问他(??死?应该是BPO是介于神经症和重症精神病之间的,那这儿为什么没分开?他说:如果是属于重症精神病就走到生物学这边去,那就没问题了,它就是重症精神病你就用生物性来给他治疗,所以这个分类就没有必要。大家都知道BPO是介于重症精神病和神经症之间的一种东西。
  我们刚才说到,在整个精神病学界把以前没有认识清楚的病程组织BPO看作是重症精神病的一种,所以上述??死障壬谐龅囊恍┬睦硌Ъ壹胺浅V木癫⊙Ъ?受过精神分析培训的这些人,把BPO更倾向于看为是神经症,比如adolph . stem 1938年提出来的,还有就是Otto  Kernberg 、玛格丽特.玛勒尔 (MargaretS.Mahler)以及所有的克莱因学派,还有就是大家很熟悉的阿得勒,但最有名的学者是Wurmser,他把BPO看成是神经症的这一类理论上的文章,他是最有名的。
  到目前为止,有关对于BPO病人的一些治疗有这样的一些治疗形式:
  第一个治疗形式就是支持性的动力性治疗,那么这类病人是属于没有清楚的关系界线,关系非常的粘滞,非常的依赖,所以对他的治疗是采取这种支持性的、动力性的;
  另外一种治疗方式是来源于自体心理学,自体心理学是由海因兹•科赫特(Heinz Kohut,1913—1981)所发展起来的,他最著名的概念就是自恋这一概念,所以在有关客体关系理论里面对这个自恋的概念,大家从海因兹•科赫特的书里(《Heinz Kohut and the Psychology of the Self》)可以看到。
  接下来就是杰拉尔德阿德勒和丹尼尔 布伊(Gerald Adler ,Daniel   Buie,1979),这些人实际上是属于英国的克莱因学派,大家知道克莱因学派主要是特别关注早期的客体关系。
  最后一个学派是来自于美国的Masterson&Rinsley,他们传承的理论来自于玛格丽特.玛勒尔:一个人是如何最后形成个体化的?所以他们是传承了马格利特.马勒的理论是来自于美国的。
  每个学者的理论既繁且杂,所以大家有机会可以在课下看一看课件。
  大家知道从我们这个(TFP)讲座基本上也是个基础。大家应该知道这一点。
BPO的治疗结构
上面说了非常多的理论流派,发现其一个共同的特点:
①这些所有的理论流派里就是对这类病人都给予非常清晰的结构(治疗手册里有非常清晰的结构);
②在所有的这些对BPO的治疗过程中都是起的是积极的、带有一些挑战性的、诱发性的策略在里面,这种治疗跟神经症有节制性的治疗是不太一样的;
③就是限定行为,因为很多的边缘性结构的病人控制力都不好;
④治疗的契约中要限定他不能自杀。
有几点相同点:
第一、重点在于建立一个稳定的治疗关系。无论什么治疗技巧,都必须建立稳定的治疗关系;
第二、治疗师应采取较强的态度。与治疗其他的神经症相比而言,采取更强的积极的态度,因为BPO患者比神经症患者有更强的投射性认同;
第三、治疗师需要具备更多的耐受负性移情的功能。因为这些病人会采取投射认同,经常把他的病理情绪投射到你身上去,激起你的愤怒。
第四、我们一方面要积极的反应;而另外一方面非常好的耐受力。
第五、阻止自残(自我毁灭)的这种行为。治疗师通过澄清和正视,比如:“你不能自杀”“不能……”等等。
第六、解释。同时要帮助病人把他的感觉及行为作为重点识别。重点识别是其行为与感觉之间的关系。
第七、阻止患者的一些间隔行动的行为。比如有的病人喜欢把烟灰点在地毯上,你跟他说不能点,他要点;你再说不能点,而他一定要点。我们就停止治疗,通过这种方式来限制他,
第八、应该非常仔细的审示自己的反移情。
施:有关BPO大家有什么不清楚的可以再问。我记得上一次??死障壬春菏本妥髁讼晗傅拿枋?。??死障壬詹啪虰PO的历史及病理特点、治疗的现状及理论的发展作了一个简单的描述,现在就准备讲“移情焦点治疗”TFP部分。在开始之前,大家还有什么问题吗?
问:当病人他陷入这种行为和情感里的模式时,应怎么样去帮助和解释?
答:这个就是要具体的讲治疗的策略,象手册一样一条条的告诉你。
问:边缘性人格结构可否简单的介绍一下?
答:下面,马上要讲解一些诊断的标准及临床特点。
我们开始接着讲。
在TFP的书籍里,他的结构是这样的:
第一、是移情焦点治疗TFP的治疗的原则。首先介绍TFP以及它的一些治疗的基础、治疗策略、治疗技巧以及特殊的干预;
第二、就是治疗分析。
   第一期就是诊断与鉴别诊断;
   第二期就是如何制定治疗的计划;
   第三期是如何使治疗的计划个体化;
   第四期是每一次治疗的一些具体的过程。
第三、就是治疗中重要的一些观点。
第四、?;稍?、药物治疗;
第五、在学习的过程中有一些注意事项。
有关TFP最新的理论性的书籍,是一本手册,大家看了这个手册以后能知道在临床上怎么操作?怎么去做,这个是最新的。他今天会讲手册,在讲这手册之前还是有一些理论基础大家要知道。
大家在这个手册中看到每一步具体的操作包括一开始如何和病人接触,如何作出诊断,在治疗的一些指针是怎样的,治疗的计划是怎样的,如何进行?;稍?如何对其中发生的特殊的病理现象进行处理,大家可以看到手册是非常详细的,不知道这两天讲不讲得完.
BPO与神经症的区别
在我们了解TFP之前,首先我们来看一下BPO边缘性人格组织,它和神经症差别在什么地方?
那么BPO对如何诊断,分三个主要内容:
一、认同离散。在接触BPD就知道粘滞、依赖、纠缠不清、跟他说话没有反馈能力都属于离散;
二、较原始非精神病型防御机制。既不是神经症型又不是精神病型的,这点大家要了解要清楚;
三、现实检验相对保持完整。这些病人之所以不是精神病人是因为他们的现实检验相对保存完整。
那么神经症的病人跟BPD病人差别在于:
一、神经症患者总是有稳定的自我结构。给人的感觉就是神经症的病人他来的时候内心很痛苦,他描述很清楚,他的治疗动机很强烈,他的跟你的治疗关系界线非常清楚,没有那种粘滞的感觉,所以你跟他交谈的时候觉得你跟他是很好的一个心理治疗对象;而边缘性人格障碍由于存在着认同离散,所以你会觉得他非常难缠,虽然他很愿意到你这儿来做治疗,每次都很准时并按时付治疗费,但是你对他最想做的事就是一脚把他踢开。
二、神经症患者的防御机制相对成熟。其防御机制是以潜意识为基础,而我们刚才说到BPD主要是以非精神病型为主的分裂的防御机制。
三、神经症的病人现实检验要更好一些。
所以大家在接触来访者病人的时候对病人的人格结构要从动力学的角度来首先进行判断。主要是从奥托•肯伯格(Otto  Kernberg)给出的模式来判断一个人的人格结构:第一个看有没有认同离散;第二个看防御机制是否成熟;第三个看他的现实检验是否完整。
为了进一步说明上述的观点,现在用一些图片来说明。
在边缘性人格组织里面有个特征性的防御机制,就是分裂的防御机制,分裂的防御机制是在于自我的结构形成的过程中不能形成一个整合的自体,所以在他的内心里面常常同时存在着两种极端的但又是对立的、相反的体验。
大家如果是一个成年的人就知道,比如:我今年30岁,我是一个有责任感的人,我会对一切负责任的。无论是好事还是坏事,这是大家都很清楚的。
可是对BPD这一类的病人而言,他们的体验只有两种:
第一种情况:要么我是一个非常容易受到责备的、毫无价值的、不被人信任的这样的一个人。而他相对应的客体,即他的父母亲或者其照料者就一定是个非常严厉、苛刻、而且对他充满了不信任的感觉。就是他的父母亲或者他的照料者给他的这种印象,使他一定要以这种方式去适应,使他觉得:如果我父母亲对我不好,就是我的不好,因为父母亲是没有问题的。
所以在上面的第一种自体分裂的情况下,能够同时存在的其他的一种感觉就是:父母亲是最好的父母亲,他是能够照顾好我的,而我是一个孩子,我总是需要照顾的,我总是需要依附在母亲身上的,这是对应的两种,这个是常用来表达爱的方式,一个母亲对孩子的控制是通过其他所有的依附,拉着所有她自己想做的事,包括学习呀、学钢琴呀、学画画呀,而孩子把全部这一些都做完,才叫做听话的孩子。
同时存在的还有第三种情况:就是一个非常受控制的很弱小的孩子和一个非常强大的可以控制这孩子的父母;当然反过来也是一样,但不是一个整合的形象,如果他是一个很弱的对方就是一个很强的,如果他是一个很糟糕的对方就是一个非常理想化的,这个是没有整合的两个分裂的客体,自体和客体都是分裂的。
所以这种人就会产生这样的人际关系:如果他体验的母亲是一个非常严厉苛刻的行为,那么他内心的体验也就是一个没有价值的也是充满着不信任的个性,于是他会用这种模式去对待他所有遇到的人际关系,这种病人的体验就是一切的人际关系都可以造成焦虑,因此没办法确定好人际关系,他都是以焦虑的状态处理,那么内在的体验是一个不受信任没有价值的自卑的这样的体验。这种对立的模式跟另一种分裂的模式并列的同时存在于这孩子的心中,就是这种最基本的不信任关系而导致焦虑,也导致这个病人在面对治疗师的时候经常有焦虑的情绪出来。
这里有一个非常好的案例,这个孩子迟到了以后会感到对不起,还要拿出50块钱来,为什么呢?因为他体验到治疗师是一个惩罚性严厉的,如果他迟到了一分钟他都会得到严厉的惩罚,这跟他以前的母亲在学习上犯任何错误;在这个焦虑的同时,并列存在着的另外一种分裂的感觉是:孩子对母亲的一种情感,是一种爱的情感,所以说爱的情感是焦虑以外的,爱的情感带有些强迫的意味。但这种分裂情感,即你来照顾我,这种并列的分裂的东西会一直排列下去:焦虑呀、爱呀、还有恨等等。
受到病人投射认同的影响,我们治疗师会经常以他父母的身份,从内心的体验到这种角色出现,会特别的关心他,跟他延长治疗时间,和给他做额外的事情,但是作为治疗师恰好就不能上这个当。而应作为不那么理想的一位个体,这个不理想的个体如果慢慢整合到患者的脑海以后,半年之后会改变这种关系,这就是我们治疗的一个过程。
第二、极端的情感在两极之间迅速的转换。在前一秒钟这个病人是无辜的受害者、牺牲的对象,治疗师和他的父母亲是一个施虐的、严厉的、控诉的对象,在后一秒钟这个病人因为一句话、一个言谈、一个举止会马上变成一个愤怒的攻击者,就像他父母亲对他那样,而治疗师在这个时候就变成了一个无辜的受害者,在治疗其间,这种反复、激化、翻转的过程会经常发生,我们可以看到这是一个照顾得很好的孩子和一个理想的照料者之间发生的。
另一个案例:一位34岁的、非常聪明的女性病人,在治疗过程中,当她自己感受到是作为一个牺牲的、被迫害的对象的时候,她两手抱头,全身蜷曲,因为在那时她感到要接受来自于她父母的从小对她的施虐、施暴,那么在这个时候她以为治疗师也会以这样的方式来对待她。过了几分钟以后,她反过来责问治疗师为什么对她的治疗过程中没起到作用呢?(两者之间的转换)不产生一点拖延。
大家可以看到在这个治疗过程中,马上转换的是两种不同的极端:一种是牺牲者、被害者,一种是施害者,而在精神病里面我们会经常把这种症状看为被害关系妄想。

 

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